Тактика лікування свища після остеосинтезу перелому
Комплексна терапія, спрямована на збереження металевого фіксатора, не завжди закінчується повною ліквідацією нагноєння. Іноді вдається тільки різко знизити інтенсивність запального процесу, обмежити його, зменшити вірулентність мікрофлори. У таких хворих залишається вялофункціонірующій свищ, який може періодично закриватися, а потім знову відкриватися.
Через 1,5 року після травми госпіталізований в ЦІТО.
При надходженні загальний стан хворого задовільний. Гіпсова пов'язка знята. По передній поверхні області правого колінного суглоба є грубий післяопераційний рубець. В середньому відділі рубця рана діаметром близько 1 см і два Свищева ходи. М'які тканини верхньої третини стегна і в області колінного суглоба набряклі, болючі, гіперемійовані. Активні рухи в колінному суглобі різко обмежені і болючі.
Вона зажила первинним натягом. за винятком невеликої ділянки, на якому краю шкіри некротизований; тут рана загоїлася вторинним натягом. Через 2 міс відбулося кісткове зрощення. Після занять лікувальною гімнастикою амплітуда рухів в колінному суглобі 60 °.
Через 2 роки. здоровий, ознак рецидиву остеомиелитического процесу немає.
Хворий Л. 30 років. перебуваючи у закордонному відрядженні, потрапив в автомобільну катастрофу і з закритим переломом верхньої третини правої стегнової кістки, забоєм грудної клітини доставлений в госпіталь в м Коломбо, де проведений остеосинтез стегнової кістки цвяхом Кюнчера. Післяопераційний період ускладнився нагноєнням і через місяць після операції хворий був доставлений в ЦІТО.
При надходженні стан хворого задовільний. У верхній третині стегна є післяопераційний рубець, в центрі якого два функціонують свища з гнійним виділенням. У посіві його виявлено зростання стафілокока.
Хворому зробили катетеризацию стегнової артерії і почали внутрішньоартеріальну антибіотикотерапію (цепорин по 500 мг 2 рази на день, карбенициллин по 500 мг 2 рази на день) і вливання диоксидина (всього 5 вливань). Місцево в свищі вводили протеолітичний фермент папаїн в суміші з фузидин. Через 10 днів свищі закрилися і більше не відкривалися. Внутрішньоартеріальну терапію продовжували 2 тижнів. Хворий був виписаний для амбулаторного лікування. Настала консолідація перелому, і через рік 2 міс інтрамедулярний штифт був видалений.
Огляд через 3 роки. здоровий.
При надходженні загальний стан хворого задовільний. Ходить за допомогою двох милиць. Активні рухи в колінному суглобі в межах 15-20 °. По зовнішній поверхні стегна - свищ зі значним гнійним виділенням. Рухливості уламків немає. На рентгенограмі і фістулограмме визначається перелом, збитий інтрамедулярних цвяхом. В області перелому - тіні, підозрілі на дрібні секвестри. Контрастну речовину поширюється на область перелому.
З огляду на спокійний плин запального процесу. відсутність болю, а також тугоподвижность колінного суглоба, вирішили хворого не оперувати і інтрамедулярний штифт не видаляти. Проведено лікування - в свищ введений ферментний препарат КФ. Хворому дозволили ходити з опорою на оперовану ногу. Лікувальна гімнастика привела до збільшення амплітуди рухів в колінному суглобі до 80 °.
Протягом року, свищ мляво функціонував і періодично закривався. Настала консолідація перелому, і хворий був оперований: проведені ревізія і висічення свища, видалені дрібні секвестри з області перелому. Інтрамедулярний штифт також був знищений. В післяопераційному періоді проводили припливно-відсмоктує дренування. Рани зажили первинним натягом.
Післяопераційний період ускладнився утворенням гематоми і нагноєнням рани з подальшим утворенням декількох свищів. Через 1,5 міс після операції хворий госпіталізований в відділення ранової інфекції ЦІТО.
При надходженні загальний його стан задовільний. Ось гомілки правильна. На передненаружной поверхні гомілки формується післяопераційний рубець з декількома активно функціонуючими свищами. Шкіра навколо свищів мацерована, запалена. Проведено місцеве лікування антисептичними і ферментними препаратами. Свищі, крім одного, закрилися. Хворий виписаний для амбулаторного лікування. Для проведення курсів місцевої терапії був повторно госпіталізований в ЦІТО. Свищ періодично закривався, а потім знову починав функціонувати. Через 1 рік 8 міс клінічно і рентгенологічно діагностовано консолідація перелому.
Хворому проведена операція - видалені шурупи і пластина, а також дрібні секвестри з області перелому. На рентгенограмі видно кістковий мозоль. Рана загоїлася первинним натягом.
Хворому виготовили тутор з синтетичного матеріалу «поливик» і дозволили ходити з опорою на оперовану ногу.
Отже, слід підкреслити, що раневая інфекція у хворих. яким проводили металлоостеосинтез, сама по собі не є показанням до видалення металевого фіксатора. У гострому періоді розвитку гнійного процесу у цих хворих повинна проводитися інтенсивна комплексна терапія, спрямована на ліквідацію або різке ослаблення цього процесу. У комплексі лікувальних заходів за показаннями має включатися оперативне втручання - вторинна хірургічна обробка рани.
Зберігати металевий фіксатор необхідно до настання консолідації перелому - навіть у тих хворих, у яких повністю ліквідувати нагноєння не вдалося і зберігся вялофункціонірующій свищ. Видаляти металевий фіксатор в зв'язку з нагноєнням до настання консолідації перелому і переходити на інший метод лікування слід в тих випадках, коли металлоостеосинтез неповноцінний (діаметр інтрамедуллярного штифта менше, ніж кістковомозкового каналу кістки, і відламки кістки рухливі; пластина погано фіксує фрагменти кістки; стався перелом фіксатора ) або спостерігається бурхливий розвиток гнійного процесу з ознаками генералізації, який не вдається купірувати консервативними методами.