У статті представлені як оглядовий матеріал, що розкриває етіологію і патогенез гострих тромбозів і емболій периферичних артерій, так і власний досвід хірургічного лікування цієї патології.
периферичні артерії, гострий тромбоз, емболії, хірургічне лікування.
Лікування гострих тромбозів і емболій аорти та магістральних артерій кінцівок є актуальною проблемою ангіології і судинної хірургії. Незважаючи на вдосконалення оперативної техніки і післяопераційного лікування хворих, кількість ампутацій і летальність при цій патології залишаються високими. Емболія зазвичай супроводжується більшим ступенем ішемії, так як при емболії артерії в більшості випадків не уражені і колатеральний кровотік, як правило, відсутня. Найчастіше емболи локалізуються в місцях розгалуження або звуження артерій і в переважній більшості випадків вражають артерії нижніх кінцівок. Домінуючою причиною емболії є захворювання серця, що супроводжуються миготливою аритмією. Тромбоз, навпаки, виникає в стенозірованних атеросклерозом артеріях, що стимулює розвиток колатерального кровообігу, яке зменшує швидкість виникнення і гостроту ішемії. Основні причини виникнення тромбозу судин були визначені ще в 1845 р Р. Вірхова і складають класичну тріаду: 1) зміни іантизсідальної систем крові (гіперкоагуляція); 2) пошкодження стінки судини; 3) погіршення гемодинаміки (стаз). Головною причиною артеріальних тромбозів є облітеруючий атеросклероз. Локалізуються тромбози головним чином в черевній частині аорти та артеріях нижніх кінцівок, які значно частіше в порівнянні з верхніми кінцівками уражаються атеросклерозом.
В результаті раптової обструкції артеріального кровотоку внаслідок емболії або тромбозу розвивається гостра ішемія кінцівок. Раптове припинення кровопостачання кінцівки призводить не тільки до безпосередньої загрози втрати її життєздатності, але і до високого ризику смерті пацієнта. Системні кислотно-лужні і електролітні порушення в результаті гіпоперфузії тканин ишемизированной кінцівки викликають пригнічення функції кардіореспіраторної системи і нирок. Реперфузія в результаті відновлення кровотоку часто призводить до розвитку постішеміческого синдрому, сутність якого полягає в дезінтеграції різних ланок метаболізму і веде до розвитку важких порушень в діяльності життєво важливих органів і систем, що ще більше погіршує критичний стан цих пацієнтів. Вимивання з тканин, які постраждали внаслідок ішемії, великої кількості макроагрегатов елементів крові, міоглобіну, звільнення високотоксичних вільних радикалів викликають ендогенну інтоксикацію, подальше погіршення центральної гемодинаміки. Внаслідок мікроемболізація легеневих судин розвиваються вентиляційні порушення, внаслідок міоглобулярного тубулярного нефроза - гостра ниркова недостатність. Стан хворих погіршується, як правило, наявністю супутніх серцево-судинних захворювань і літнім віком.
Відповідно до загальноприйнятої в пострадянських країнах класифікації В.С. Савельєва [1], виділені три ступені ішемії при гострій артеріальній непрохідності:
1-й ступінь, яка проявляється порушеннями чутливості і болем в ураженій кінцівці і при якій немає необхідності в екстрених заходах;
2-й ступінь, що виявляється обмеженням активних рухів в суглобах від парезу до плегии і вимагає термінової реваскуляризації для порятунку кінцівки;
3-й ступінь незворотною ішемії, при якій розвивається некроз м'язів, що виявляється субфасциальную набряком і м'язової контрактурою, і при якій для порятунку життя пацієнта необхідна ампутація кінцівки.
1) незагрозлива ішемія, при якій реваскуляризация не є терміново необхідною;
2) загрозлива ішемія, при якій реваскуляризация необхідна для порятунку кінцівки;
3) ішемія, прогресуюча до некрозу, при якій порятунок кінцівки неможливо.
Таким чином, ступінь ішемії визначає тактику лікування. Якщо при ішемії 1-го ступеня можна почати з пробної консервативної терапії з подальшим вибором кінцевого методу лікування - простий емболектоміі, складної артеріальної реконструкції, тромболізису або ендоваскулярного втручання, то при ішемії 2-го ступеня необхідна екстрена реваскуляризация. Ішемія 3-го ступеня вимагає ампутації кінцівки заради порятунку життя пацієнта.
Недостатньо задовільні результати оперативного лікування гострих артеріальних оклюзій стимулювали пошуки менш травматичних методів відновлення магістрального кровотоку, які за своєю ефективністю не поступалися б хірургічним. Методом, конкуруючим з оперативними втручаннями при гострих артеріальних оклюзія, можна вважати тромболітичної терапії (ТЛТ). Системне внутрішньовенне введення тромболітиків переконливо довело свою ефективність при інфаркті міокарда і тромбоемболії легеневої артерії, однак при тромбозах і емболії артерій кінцівок виявилося малоефективним. На відміну від системної ТЛТ внутриартериальное катетеруправляемое введення тромболітиків агентів прямо в тромб стимулює активацію плазміну безпосередньо в області артеріальної оклюзії, оберігає цей плазмин від циркулюючих антиплазміном і дозволяє здійснювати тромболізис з використанням значно меншої дози препарату.
Внутрішньоартеріальний катетеруправляемий тромболізис в даний час широко використовується для лікування гострих артеріальних оклюзій. Підставою для цього послужили проведені в 90-х рр. ХХ ст. три великих рандомізованих дослідження (Rochester, STILE, TOPAS), в яких порівнювалася внутрішньоартеріальна ТЛТ з хірургічним лікуванням гострих артеріальних оклюзій [8-10]. Результати цих досліджень показали, що кількість ампутацій і летальність після обох методів лікування достовірно не відрізнялися ні через 30 днів, ні через 12 місяців після проведеного втручання (табл. 1).
Головний недолік тромболізису - високий ризик геморагічних ускладнень. Кровотечі є найбільш частими і грізними ускладненнями ТЛТ. Незважаючи на локальне введення тромболітиків, поширення препарату по судинному руслу і генералізована активація плазміногену можуть призвести до розвитку системного литического ефекту. Циркулює плазмин руйнує як патологічні, так і фізіологічні тромби, що може викликати кровотечу в віддаленому від патологічного вогнища органі. Гіпофібриногенемія як результат деградації фібриногену циркулює плазміном асоціюється з підвищеним ризиком кровотечі. За даними літератури, кількість геморагічних ускладнень при внутрішньоартеріальному тромболізисі досягає 5-16%, в тому числі геморагічних інсультів - 1-2% [12].
З огляду на недостатньо задовільні результати відкритого хірургічного лікування і ТЛТ гострої ішемії кінцівок, актуальною є проблема розробки принципово інших методів лікування гострої артеріальної непрохідності, які могли б стати альтернативними або доповнюють традиційні. Дуже перспективним в цьому напрямку є розробка чрескожних ендоваскулярних способів відновлення прохідності артеріального русла. Протягом останнього десятиліття створені десятки різноманітних пристроїв для руйнування і видалення тромбів з судинного русла, перші результати застосування яких в клініці дуже обнадіюють.
За принципами дії, на яких засновані ці пристрої, їх можна розділити:
1) на аспіраційні, в яких тромботичнімаси відсмоктуються через шірокопросветние катетер за допомогою вакуум-відсмоктування;
2) ротаційні, в яких тромб механічно руйнується гідродинамічної лійкою, створюваної різними обертовими конструкціями на дистальному кінці катетера;
3) реолітіческіе, в яких за допомогою високошвидкісної струменя рідини створюється градієнт тиску в області дистального кінця катетера, що руйнує тромби, аспіріруемой з посудини цим же катетером.
Механічні ротаційні пристрої, такі як пристрій Arrow-Trerotola і тромбектоміческое пристрій Amplatz, просто фрагментують тромб, що не аспіріруя його фрагменти [16, 17]. Повна реканализация судини при цьому становила 75-100%. У той час ці пристрої виявилися дуже корисними в реканализации окклюзирована гемодіалізних шунтів, в використанні їх на периферії існують великі побоювання через потенційного ризику пошкодження судинної стінки і дистальної емболії. Остання розробка - катетер Rotarex - об'єднує в собі властивості ротаційних і гідродинамічних пристроїв, не тільки фрагментируя тромб, але при цьому аспіріруя фрагментовані тромботичнімаси з просвіту судини [18].
Вельми перспективними представляються реолітіческіе пристрої, в яких використовуються гідродинамічні сили для руйнування і видалення тромбів з посудини. До цих пристроїв відносяться реолітіческій катетери Angiojet, Hydrolyser і пристрій Oasis [19, 20]. Відрізняються вони за способом доставки рідини: в той час як в Angiojet для отримання високошвидкісний струменя застосовується спеціальна приставка, в двох останніх для цього використовується стандартний Ангіографічнийознака ін'єктор. За узагальненими даними декількох досліджень, безпосередня ефективність застосування гідродинамічних пристроїв для реканалізації артерій при гострих оклюзія була в середньому 90%, при цьому кількість ампутацій становило 10%, а летальність - 6%.
Таким чином, можна стверджувати, що внутрішньоартеріальна катетернаправленная ТЛТ є досить ефективним методом реваскуляризації нижніх кінцівок при гострих тромбозах і емболії. Результати внутрішньоартеріальної ТЛТ при гострих тромбозах і емболії артерій нижніх кінцівок можна порівняти з результатами хірургічного лікування. Разом з тим внутрішньоартеріальний тромболізис має ряд переваг. Цей метод малоінвазівен, що є важливим в лікуванні хворих, які часто страждають важкими супутніми захворюваннями серцево-судинної системи. ТЛТ дає можливість відновити прохідність дистальних відділів артерій кінцівки, що є складним завданням при хірургічної емболектоміі. Нарешті, можливість ангіографічної оцінки облитерирующих поразок під час ТЛТ дозволяє обирати правильну тактику усунення цих поразок за допомогою наступних ендоваскулярних або хірургічних втручань. Черезшкірні ендоваскулярні методи судинної реканализации представляються дуже перспективним способом лікування гострих артеріальних оклюзій, який при своєму подальшому розвитку може стати альтернативою традиційному лікуванню цієї патології.
1. Савельєв В.С. Затевахин І.І. Степанов Н.В. Гостра непрохідність біфуркації аорти та магістральних артерій кінцівок. - М. Медицина, 1987. - 304 с.