Лікування при появі моторних флуктуацій і / або дискинезий
Зменшення тривалості дії засобів, що містять леводопу. При посиленні симптомів паркінсонізму до кінця дії чергової дози засобу, що містить леводопу, вдаються до однієї з наступних заходів:
- збільшення кратності прийому засобу, що містить леводопу, до 4-6 разів при збереженні незмінної добової дози або її мінімальному збільшенні (рівень доказовості С);
- часткова заміна стандартного препарату, що містить леводопу, на препарат, що містить леводопу, з уповільненим вивільненням (рівень В);
- додавання одного з агоністів дофамінових рецепторів - прамипексола, пірибедилу або бромокриптина (рівень В);
- додавання інгібітору МАО типу В селегилина або амантадин (рівень С);
- додавання інгібітору катехол-О-метилтрансферази (КОМТ) ентакапону або Толкапон (рівень А).
Якщо обрана міра виявилася неефективною, слід застосувати комбінацію препаратів (рівень С).
Уповільнений наступ або відсутність ефекту разової дози засобу, що містить леводопу. Якщо окремі дози препарату леводопи, прийняті протягом дня, виявляються неефективними, рекомендують:
- прийом препарату, що містить леводопу, на порожній шлунок (не менше ніж за 45 хв до прийому їжі) (рівень С);
- прийом препарату леводопи в розчиненому вигляді (рівень С);
- призначення препаратів, що підсилюють моторику шлунку - наприклад, домперидону (рівень С).
Непередбачувані коливання ефекту разової дози засобів, що містять леводопу, протягом дня (синдром «включення-виключення»). При появі епізодів раптового посилення симптомів паркінсонізму на фоні дії чергової дози леводопи слід вжити таких заходів:
- оцінити адекватність доз леводопи (надмірно малі дози не забезпечують повноцінного тривалого ефекту) (рівень С);
- збільшити разову дозу леводопи, продовживши інтервал між прийомами препарату до 4-5 ч (рівень С);
- додати один з агоністів дофамінових рецепторів (рівень В);
- приймати засіб, що містить леводопу, за 45-60 хв до їди, обмежити вживання білків в денний час, призначити препарати, які посилюють моторику шлунково-кишкового тракту (домперидон) (рівень С);
- при тривалому виключенні приймають препарат леводопи в розчиненому вигляді (рівень С).
Насильницькі руху на висоті дії разової дози засобу, що містить леводопу (дискінезія піку дози). Якщо на висоті дії препарату леводопи з'являються насильницькі руху, що обмежують життєдіяльність пацієнта, потрібно зробити наступні дії:
- додати амантадин (рівень А);
- знизити разову дозу леводопи, компенсувавши це збільшенням числа прийомів, додаванням або збільшенням дози агоніста дофамінових рецепторів (рівень С);
- знизити дозу або скасувати селегилин, інгібітор КОМТ і антихолинергическое засіб (рівень С);
- частково замінити стандартний засіб, що містить леводопу, на засіб з уповільненим вивільненням (при цьому можливе збільшення тривалості насильницьких рухів, що вимагає відміни препарату з уповільненим вивільненням) (рівень С);
- додати клоназепам (рівень С);
- додати клозапин (в найбільш важких випадках) (рівень С).
Насильницькі руху на початку і кінці дії разової дози засобу, що містить леводопу (двофазні дискінезії). При двофазних дискинезиях потрібно здійснити такі заходи:
- збільшити разову дозу леводопи, при необхідності зменшивши число прийомів (чергова доза повинна бути прийнята не раніше, ніж буде завершено повний цикл дискинезий) (рівень С);
- додати один з агоністів дофамінових рецепторів, зберігаючи або зменшуючи дозу леводопи (рівень С);
- скасувати засіб, що містить леводопу, з уповільненим вивільненням (рівень С).
Дистонія, викликана припиненням дії чергової дози засобу, що містить леводопу. При хворобливих дистоніях, що викликаються припиненням дії чергової дози засобу, що містить леводопу, необхідні наступні заходи:
- збільшення числа прийомів засобу, що містить леводопу (рівень С);
- додавання засобу, що містить леводопу, з уповільненим вивільненням або часткова заміна стандартного засобу препаратом з уповільненим вивільненням (рівень В);
- додавання одного з агоністів дофамінових рецепторів (рівень В);
- прийом засобу, що містить леводопу, в розчиненому вигляді (рівень В);
- додаткове призначення антихолінергічного засобу (без перерви пізнавальних функцій), баклофена, клоназепама, тизанідину, препарату літію або ін'єкції ботулотоксину в м'язи, залучені в гиперкинез (рівень С).
Якщо, незважаючи на корекцію схеми прийому протипаркінсонічних засобів, зберігаються мимовільні рухи або нестабільність ефекту засобів, що містять леводопу, які істотно обмежують життєдіяльність пацієнта (знижують працездатність або можливість самообслуговування), показана консультація нейрохірурга, що спеціалізується в стереотаксической нейрохірургії, для вирішення питання про доцільність нейрохірургічного втручання .
Лікування порушень сну
При пробудженнях, викликаних посиленням симптомів паркінсонізму в нічний час (нічна акинезия), вдаються до однієї з наступних заходів:
- збільшення вечірньої дози засобу, що містить леводопу (рівень В);
- заміна в вечірній прийом стандартного препарату леводопи засобом з уповільненим вивільненням (рівень С);
- призначення агоніста дофамінових рецепторів безпосередньо перед сном (рівень С).
При нічний акатизии зменшують вечірню дозу засобу, що містить леводопу (рівень С), а якщо цей захід виявляється недостатньою, то на ніч призначають клоназепам (рівень С). При неефективності зазначених заходів додатково призначають золпидем, 10-20 мг на ніч (рівень С), антидепресант з седативною дією (тразодон - 75-150 мг, амітриптилін - 25-50 мг або міртазапін - 15-30 мг) (рівень С).
Лікування хворих БП з порушенням пізнавальних функцій
Крім того, при погіршенні пізнавальних функцій необхідні:
- виявлення і корекція супутніх захворювань, здатних погіршити психічний статус (інтеркурентних інфекції, гіпотиреоз, соматичні захворювання і ін.);
- скасування препаратів, здатних підсилити пізнавальні порушення (в тому числі коштів з антихолінергічною дією, бензодіазепінів і т. д.);
- після консультації психіатра - корекція афективних порушень за допомогою антидепресантів, що не роблять холинолитического або седативного дії, краще за допомогою селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну із стимулюючим ефектом, зокрема циталопраму, сертраліну або флуоксетину (необхідний регулярний клінічний контроль у зв'язку з можливим погіршенням рухових функцій) .
Для поліпшення пізнавальних функцій у хворих БП з деменцією можуть застосовуватися:
- інгібітори центральної холінестерази: рівастігмін, 3-12 мг / добу в 2 прийоми (рівень А), галантамін, 8-24 мг / добу в 2 прийоми (рівень С);
- блокатор NMDA-глутаматних рецепторів мемантін, 10-30 мг в 1-2 прийоми (рівень С).
Консультація психіатра і спостереження за хворими з психічними порушеннями показані при розвитку важких психотичних розладів (депресії, психопатоподібні порушення, галюциноз, параноїдний синдром, делірій).
При зорових галюцинаціях на тлі ясного свідомості, збереження орієнтації і критики проводиться планова корекція протипаркінсонічний терапії (рівень В). В першу чергу знижують дозу або відміняють недавно призначений або найменш ефективний засіб (рівень В), часто в такому порядку: холинолитик - селегілін - амантадин - агоніст дофамінових рецепторів - інгібітор КОМТ (рівень С).
При неефективності або непереносимості клозапина замість нього може бути призначений кветіапін, 25-200 мг / сут (рівень С), інгібітор холінестерази (рівень С).
При поєднанні зорових галюцинацій з маячними порушеннями або при їх виникненні на тлі сплутаність свідомості з розвитком делірію необхідно, крім зазначених вище заходів, наступне:
- організувати постійне спостереження за хворим;
- виявити провокуючі фактори - інфекція, травма, соматичні і цереброваскулярні захворювання та ін. - і почати їх лікування;
- зменшити дозу або поступово відмінити препарати, прийом яких міг стати причиною психотичних порушень (холінолітики, селегілін, амантадин, агоніст дофамінових рецепторів, інгібітор КОМТ);
- знизити дозу препарату леводопи до мінімального ефективного рівня і забезпечити контроль за її регулярним прийомом;
- організувати консультацію психіатра і розглянути питання про госпіталізацію в психосоматичне відділення.
Слід уникати призначення на ніч бензодіазепінів з тривалою дією (діазепам, хлордіазепоксид і т. Д.), Здатних спровокувати сплутаність свідомості.
Лікування акінетичної кризу
Акінетичний криз - раптове стійке посилення гіпокінезії і ригідності з розвитком знерухомлених і порушення бульбарних функцій (дизартрії і дисфагії), що виникає спонтанно або пов'язане з припиненням прийому, зниженням дози засобів, що містять леводопу, порушенням їх всмоктування в шлунково-кишковому тракті, розвитком інтеркурентних інфекції.
Лікування здійснюється в умовах стаціонару. Проводиться дослідження причин акінетичної кризу (припинення прийому або зниження дози протипаркінсонічних засобів, захворювання шлунково-кишкового тракту, що викликає порушення всмоктування препаратів леводопи, інтеркурентних інфекція, цереброваскулярні захворювання, декомпенсація соматичного захворювання).
Лікарська терапія призначається індивідуально на підставі даних анамнезу та щоденного огляду пацієнта. При дисфагії необхідне введення назогастрального зонда для годування та введення ліків. Показаний комплекс заходів щодо попередження пролежнів, перш за все повороти в ліжку кожні 2 ч, регулярна обробка місць кісткових виступів камфорним спиртом, використання протипролежневі матраців.
Якщо акінетичний криз виник в результаті раптового припинення прийому засобу, що містить леводопу, то його слід призначити знову в меншій дозі (50-100 мг 3-4 рази на добу), потім поступово збільшувати дозу кожні 3 дні до отримання ефекту (але не більше ніж до 700-800 мг леводопи на день) (рівень С).
Якщо акінетичний криз виник внаслідок зниження дози, то її слід збільшити на 100 мг кожні 3 доби до досягнення ефекту (але не більше ніж до 700-800 мг леводопи на день) (рівень С).
При дисфагії (але при нормальній функції шлунково-кишкового тракту) препарати леводопи вводять в розчиненому вигляді через зонд.
Як додатковий засіб, особливо при порушенні ковтання і всмоктування препаратів в шлунково-кишковому тракті, призначають амантадин сульфат - 200 мг / 500 мл в / в крапельно зі швидкістю 60 крапель за 1 хв 1-2 рази на добу протягом 5-10 днів (рівень с) з подальшим обов'язковим переходом на прийом амантадину всередину (100-200 мг 3 рази на день).
При дегідратації з метою досягнення еуволеміі вводять фізіологічний розчин, розчин Рінгера, 0,45% розчин хлориду натрію і 5% розчин глюкози, розчин альбуміну, Реополиглюкин (рівень С).
Для профілактики тромбозу глибоких вен гомілки і тромбоемболічних ускладнень показано призначення прямих антикоагулянтів (Гепарин, 2,5-5 тис. Одиниць підшкірно 2 рази на день або фраксипарин 0,3 мл підшкірно 2 рази на добу) до дозволу акінетичної кризу (рівень С).
До відновлення ковтання харчування проводиться через назогастральний зонд. При порушенні функції шлунково-кишкового тракту проводиться парентеральне харчування.
При появі дихальної недостатності, гострої серцевої недостатності та тяжкої дисфагии, що створює загрозу аспірації, хворий переводиться у відділення інтенсивної терапії, де проводиться інтубація, а при необхідності і штучна вентиляція легенів. Реабілітація, що включає лікувальну гімнастику і масаж, здійснюється після купіруваннякриза і стабілізації стану.
З питань літератури звертайтеся до редакції.
О. С. Левін, доктор медичних наук, професор
РМАПО, Центр екстрапірамідних захворювань, Москва