Стандарти діагностики та лікування кислотозалежних і асоційованих з Helicobacter pylori захворювань
Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба
ШИФР по МКБ-10: До 21 (Гастроезофагеальний рефлюкс [ГЕР])
Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) - хронічне рецидивуюче захворювання, що характеризується занедбаністю в стравохід шлункового і / або дуоденального вмісту, що виникають внаслідок порушень моторно-евакуаторної функції езофагогастродуоденальной зони і виявляється симптомами, що турбують хворого, і / або розвитком ускладнень. Найбільш характерними симптомами ГЕРХ є печія і регургітація, а найбільш поширеним клініко-ендоскопічних проявом - рефлюкс-езофагіт.
Класифікація ГЕРБ 1
Методи діагностики ГЕРХ
Терапевтичний тест з одним з інгібіторів протонної помпи в стандартній дозі протягом 7-10 днів (чутливість 80%, специфічність 57%). Усунення симптому (-ів) підтверджує зв'язок з рефлюксом і є критерієм діагнозу. Однак збереження симптому не дозволяє відмовитися від діагнозу ГЕРХ.
Альгінатний тест - оцінка ефекту одноразового прийому разової дози альгінату при печії (чутливість - до 97%, специфічність - до 88%). Купірування печії при одноразовому прийомі альгінату є додатковим критерієм діагнозу ГЕРХ.
Ендоскопічне дослідження дозволяє виявити і оцінити зміни в дистальному відділі стравоходу, перш за все рефлюкс-езофагіт. При підозрі на метаплазию стравоходу (стравохід Барретта) і злоякісне ураження проводиться множинна біопсія і морфологічне дослідження. Виявлення характерних ушкоджень дистального відділу стравоходу (ерозій, які виявляються як при звичайній ендоскопії, так і при використанні більш сучасних методів, наприклад, ендоскопії в режимі NBI) підтверджує діагноз ГЕРХ (ерозивно форма). Відсутність змін у хворого з клінічними проявами захворювання, зумовленими рефлюксом, чи не свідчить проти діагнозу.
Добовий рефлюкс-моніторинг стравоходу (рН-моніторинг, комбінований багатоканальний імпеданс-рН-моніторинг) для виявлення і кількісної оцінки патологічного гастроезофагеального рефлюксу, визначення його зв'язку з симптомами хвороби, а також для оцінки ефективності терапії. Добовий рН-моніторинг дозволяє виявити патологічний кислий рефлюкс (рН <4,0). Импеданс-рН-мониторинг дает возможность также выявлять слабокислые, щелочные и газовые рефлюксы. Выявленный патологический ГЭР или доказательство связи ГЭР с типичными или атипичными симптомами подтверждают диагноз ГЭРБ. Отсутствие этих находок не позволяет отказаться от диагноза.
Манометр стравоходу - для оцінки моторики стравоходу (перистальтика тіла, тиск спокою і розслаблення нижнього і верхнього стравохідних сфінктерів), диференціальної діагностики з первинними (ахалазія) і вторинними (склеродермія) ураженнями стравоходу. Манометр допомагає правильно встановити зонд при рН-моніторингу стравоходу (на 5 см вище проксимального краю НСС). Перед фундоплікаціей рекомендується як обов'язкове передопераційне дослідження.
Рентгеноскопічне дослідження верхніх відділів шлунково-кишкового тракту в положенні хворого стоячи і лежачи для діагностики та диференціальної діагностики пептичних виразок і / або пептичних стриктур стравоходу і / або гриж стравохідного отвору діафрагми.
За свідченнями проводиться оцінка порушень евакуаторної функції шлунка (електрогастрографія і інші методи).
При виявленні внепіщеводних синдромів і при визначенні показань до хірургічного лікування ГЕРБ - консультації фахівців (кардіолог, пульмонолог, ЛОР, стоматолог, психіатр і ін.).
Медикаментозна терапія ГЕРХ
Лікування повинно починатися з дотримання рекомендацій зі зміни стилю життя і дієти з виключенням продуктів або страв, що провокують симптоми захворювання. Пацієнту слід відмовитися від тютюнопаління та вживання алкогольних напоїв, доведено викликають печію. При надлишковій масі тіла рекомендується плавне її зниження, при нічних симптомах захворювання - сон в положенні на лівому боці або з піднятим на 15-20 см головним кінцем ліжка.
Для контролю симптомів і лікування ускладнень ГЕРБ (рефлюкс-езофагіт, стравохід Барретта) найбільш ефективні інгібітори протонної помпи (омепразол 20 мг, лансопразол 30 мг, пантопразол 40 мг, рабепразол 20 мг або езомепразол 20-40 мг), що призначаються 1-2 рази на добу за 30-60 хвилин до прийому їжі. Тривалість основного курсу терапії становить не менше 6-8 тижнів. У літніх хворих з ерозивні рефлюкс-езофагітом, а також при наявності внепіщеводних синдромів його тривалість збільшується до 12 тижнів. Ефективність всіх ІПП при тривалому лікуванні ГЕРХ подібна. Особливості метаболізму в системі цитохромів Р450 забезпечують найменший профіль лікарських взаємодій рабепразолу, езомепразол і пантопразолу, що робить лікування найбільш безпечним при необхідності прийому препаратів для терапії синхронно протікають захворювань (дігоксин, ніфедипін. Фенітоїн, теофілін та ін.). При необхідності синхронного застосування антиагрегантів і НПЗП пантопразол є засобом вибору.
Для ІПП характерний тривалий латентний період, що не дозволяє їх використовувати для швидкого купірування симптомів. Для швидкого полегшення печії слід використовувати антациди і препарати альгінової кислоти (альгінати). На початку курсу терапії ГЕ рекомендується комбінація ІПП з альгинатами або антацидами до досягнення стійкого контролю симптомів (печії і регургітації).
При виявленні порушень евакуаторної функції шлунка і вираженому дуоденогастроезофагеальном рефлюксі показано призначення прокінетиків (ітопріда гідрохлорид. Метоклопрамид. Домперидон). Тривалий прийом метоклопраміду (більше 2 тижнів) - небажаний, особливо у літніх пацієнтів, оскільки викликає екстрапірамідні порушення (м'язовий гіпертонус, спазм лицьової мускулатури, гіперкінези). Домперидон слід з обережністю призначати пацієнтам із серцево-судинною патологією.
За свідченнями (непереносимість, недостатня ефективність, рефрактерність до ІПП, наявність нічних кислотних «проривів») можливе застосування антагоністів Н2-рецепторів гістаміну (фамотидин), як правило, курсами не більше 10 днів.
При неефективності стандартної дози ІПП можливі призначення подвоєною дози, або комбінації ІПП з альгинатами, антацидами та / або прокінетиків.
Антациди або альгінати можуть бути додані до базисної терапії ІПП в якості ад'ювантної терапії на всіх етапах лікування ГЕРБ.
Критерії ефективності терапії - досягнення клініко-ендоскопічної ремісії (відсутність симптомів або значне зменшення їх вираженості за умови істотного поліпшення самопочуття і якості життя хворого при ендоскопічно негативній формі захворювання; відсутність ознак рефлюкс-езофагіту при ЕГДС).
Необхідно відзначити, що протягом ГЕРБ, як правило, безперервно-рецидивуючий і у більшості хворих при скасуванні антисекреторних терапії симптоми і / або рефлюкс-езофагіт швидко повертаються.
Варіанти ведення хворих ГЕРХ після стійкого усунення симптомів і рефлюкс-езофагіту
- При рецидивуючому ерозивно-виразковий рефлюкс-езофагіті, стравоході Барретта - безперервна підтримуюча терапія ІПП (омепразол 20 мг, лансопразол 30 мг, пантопразол 40 мг, рабепразол 20 мг або езомепразол 20 мг) 1-2 рази на добу.
- При часто рецидивуючій ендоскопічно негативної ГЕРБ, ГЕРБ з рефлюкс-езофагітом, ГЕРБ у літніх хворих - безперервна підтримуюча терапія ІПП в мінімальної, але ефективної дозі (підбирається індивідуально).
- При класичному рефлюксному синдромі для швидкого усунення симптомів терапія альгинатами, комплексними засобами з антацидними властивостями або ІПП «на вимогу» (офіцинальний препарат омепразолу в комбінації з гідрокарбонатом натрію натрію) під контролем симптомів з продовженням планової терапії.
Лікування ГЕРХ у вагітних
Лікування повинно починатися з дотримання рекомендацій зі зміни стилю життя і дієти. Показано дробове харчування (5-7 разів на день), малими порціями, без переїдання. Необхідно уникати запорів.
Обов'язковий облік можливого шкідливого впливу лікарських препаратів, що приймаються матір'ю, на розвиток плода та новонародженого.
Для купірування печії під 2-3 триместрах призначають не всмоктуються антациди (в тому числі, алюмінію фосфат) і альгінати. Застосування алюміній-містять невсасивающіхся антацидів в більшості випадків обмежена можливістю розвитку запору. Алюмінію фосфат практично не має таких обмежень (запори розвиваються рідко, в основному у лежачих пацієнтів) і може призначатися за показаннями в терапевтичних дозах в 1-3 триместрах вагітності. Препарат не слід приймати тривалий час без призначення лікаря.
ГЕРБ і Helicobacter pylori
- Вважається, що поширеність Helicobacter pylori у хворих ГЕРХ нижче, ніж в популяції, проте характер цієї негативної взаємозв'язку неясний.
- Наявність Helicobacter pylon не впливає на тяжкість симптомів, частоту рецидивів і ефективність лікування ГЕРБ. Ерадикація Helicobacter pylori чи не поглиблює існуючу ГЕРБ і не впливає на ефективність лікування.
- На тлі значного і тривалого придушення кислотопродукції відбувається поширення Helicobacter pylori з антрального відділу на тіло шлунка (транслокація Helicobacter pylori). При цьому можуть прискорюватися процеси втрати функцій спеціалізованих залоз шлунка, які призводять до розвитку атрофічного гастриту і, можливо, раку шлунка. Тому хворим ГЕРБ, які потребують тривалої антисекреторної терапії, необхідно провести діагностику Helicobacter pylori, при виявленні - провести ерадикацію.
Для діагностики Helicobacter pylori у хворих, які приймають ІПП, необхідна їх скасування за 2 тижні до проведення дослідження (культурального, гістологічного, швидкого уреазний тест, уреазний дихального тесту або виявлення антигену в калі). Якщо скасування ІПП неможлива, допустимо проведення валідованого серологічного тесту з IgG, але тільки у тих хворих, у яких ерадикація Helicobacter pylori раніше не проводилася.
Ерадикація Helicobacter pylori у хворих, які тривалий час отримують ІПП, сприяє зменшенню вираженості гастриту і запобігає його прогресуванню в атрофічний гастрит, зменшуючи ймовірність розвитку метапластических процесів і попереджаючи розвиток раку шлунка (див. Розділ «Медикаментозна терапія виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки, асоційованої з Helicobacter pylori »).
Хірургічне лікування ГЕРБ
Рекомендується диференційований відбір хворих ГЕРХ для проведення хірургічного лікування - лапароскопічної фундоплікаціі. Точні свідчення для хірургічного лікування ГЕРБ залишаються спірними, а віддалені результати не гарантують повної відмови від ІПП. Проведення лапароскопічної фундоплікаціі часто супроводжується розвитком дисфагії, летальність, як правило, не перевищує 1%.
Передопераційне обстеження повинно включати ЕГДС (при підозрі на стравохід Барретта - з множинною біопсією та морфологічним дослідженням), рентгенологічне дослідження стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки, манометр стравоходу і 24-годинний рН-моніторинг (імпеданс-рН-моніторинг). Оптимально прийняття рішення про операцію консиліумом, що включає гастроентеролога, хірурга, при необхідності - кардіолога, пульмонолога, оториноларинголога, психіатра і ін. Фахівців.
Показання до хірургічного втручання
- Зберігаються або постійно виникають симптоми, незважаючи на оптимальну терапію.
- Негативний вплив на якість життя через залежність від прийому медикаментів або в зв'язку з їх побічними ефектами.
- Наявність важких ускладнень ГЕРБ (стравохід Барретта, рефлюкс-езофагіт III або IV ступеня [LA C-D], виразка стравоходу, стриктура).
- Обмеження якості життя або наявність ускладнень, пов'язаних з грижею стравохідного отвору діафрагми.
АСК - ацетилсаліцилова кислота
ГЕР - гастроезофагеальний рефлюкс
ГЕРБ - гастроезофагеальна рефлюксна хвороба
Шлунково-кишкового тракту - шлунково-кишковий тракт
ІПП - інгібітор протонної помпи
ФД - функціональна (невиразкова) диспепсія
Нр - Helicobacter pylori
ПЛР - полімеразна ланцюгова реакція
НПЗП - нестероїдні протизапальні захворювання
ХГ - хронічний гастрит