Менінгіти стафілококової етіології належать до прогностично найбільш несприятливих, що дають надзвичайно високу летальність 40-60%. Розвитку менінгіту передують хронічні пневмонії, абсцеси, остеомієліт кісток черепа і хребта, сепсис; оболонки, як правило, уражаються вдруге.
Клінічна картина в більшості випадків чітко виражена, хоча нерідко маскується важким септичним станом. Особливістю стафілококових менінгітів є схильність до абсцедированию і частому утворенню блоку лікворних шляхів. Ми спостерігали кількох хворих, у яких менінгіт з самого початку протікав у вигляді первинно відмежованих вогнищ запалення. Все це значно ускладнює лікування. Труднощі в лікуванні поглиблюються і швидкої виробленням стафілококом стійкості до антибіотиків.
Гнійні менінгіти, викликані кишковою паличкою, паличкою Фридлендера, синьогнійної палички, лістерелламі, грибками, зустрічаються рідко. Колібаціллярние менінгіти відзначаються у новонароджених як ускладнення сепсису. Вхідними воротами інфекції можуть бути пупкові судини, інфікована плацента при захворюванні матері (пієлітом і пнелоцістітом). Привертає моментом для ураження оболонок мозку можуть бути родова травма, недоношеність і т. Д.
Клінічна картина менінгітів іншої етіології схожа з такою при менінгітах, описаних вище. Етіологічна діагностика можлива тільки на підставі бактеріологічного дослідження. При бактеріологічної діагностики гнійних менінгітів необхідно використовувати метод прямої бактеріоскопії, посів спинномозкової рідини на кров'яний і сироватковий агар, середовище Левинталя і середу збагачення.
Лікування. Успіх лікування гнійних менінгітів у величезній мірі залежить від термінів його початку. Своєчасна і раціональна терапія визначає не тільки результат захворювання, але також частоту і тяжкість резидуальних явищ.
Терапія з самого початку повинна бути комплексною; поряд з антибіотиками слід широко застосовувати патогенетичну і симптоматичну терапію. Значна роль належить правильному вигодовування та догляду за хворою дитиною.
Лікування хворих на гнійний менінгіт антибіотиками ділиться умовно на два періоди:
- до встановлення зтіологіческого діагнозу;
- після визначення збудника.
Так як переважна більшість (понад 90%) гнійних менінгітів викликається коками (менингококками, пневмококами, стафілококами, стрептококами), високочутливими до пеніциліну, то лікування треба починати з цього антибіотика. У зв'язку з тим, що пеніцилін погано проникає через гематоенцефалічний бар'єр, його слід вводити внутрішньом'язово в масивних дозах з розрахунку 200 000-300 000 ОД / кг на добу. При таких дозах в спинномозковій рідині створюються терапевтичні концентрації антибіотика і необхідність ендолюмбального введення відпадає. Пеніцилін треба вводити негайно, як тільки поставлений діагноз або виникла підозра на менінгіт. Інтервали між ін'єкціями не повинні перевищувати 4 годин. Дітям перших місяців життя пеніцилін слід вводити кожні 2-3 години.
Подальше лікування антибіотиками визначається результатами бактеріологічного дослідження. При менінгококової менінгіті слід вводити пеніцилін з розрахунку 200 000 ОД / кг на добу. При пізньому надходженні і особливо важкому стані доза збільшується до 300 000- 400 000 ОД / кг на добу. При пневмококової менінгіті доза пеніциліну збільшується до 300 000-500 000 ОД / кг, а при пізньому надходженні до 1 000 000 ОД / кг на добу. Стрептококовий менінгіт лікують так само, як і менінгококовий.
Дослідження, проведені Н. Я. Покровської і В. В. Білозерової, показали, що лікування зазначених вище менінгітів тільки пеніциліном дає кращі результати, ніж комбінація цього препарату з сульфаніламідами або стрептоміцином.
Для лікування менінгіту, що викликається гемофільної палички Афанасьєва - Пфейффера, застосовується левоміцетин в дозі 80-100 мг / кг на добу перорально кожні 5-6 годин. Лікування краще поєднувати з стрептоміцином, що вводиться внутрішньом'язово з розрахунку 40 мг / кг на добу. При частій блювоті або відсутності ефекту від левоміцетину останній може бути замінений тетрацикліном по 25-30 мг / кг на добу внутрішньом'язово або внутрішньовенно з інтервалом між введеннями 6 годин.
На відміну від менінгітів іншої етіології при стафілококової менінгіті необхідно визначити антибіотикограму. До отримання або при неможливості отримати її доцільна комбінація з 2-3 антибіотиків (пеніцилін + левоміцетин, пеніцилін-сігмаміцін, пеніцилін (стрептоміцин + метицилін і т. Д.). Якщо захворювання викликане пеніціллінообразующім штамом стафілокока, рекомендується застосовувати напівсинтетичні пеніциліни: метицилін, оксацилін в дозі 200-300 мг / кг на добу через кожні 3-4 години.
При лікуванні менінгітів, викликаних кишковою паличкою, сальмонелами, бацилою Фридлендера, застосовують комбінації левоміцетину і стрептоміцину в тій же дозі, що й при менінгіті, що викликається паличкою Афанасьєва-Пфейффера. У ряді випадків доцільно Ендолюмбально введення стрептоміцину (хлоркальциевого сіль стрептоміцину). Є вказівки на ефективність коліміцина в дозах 50 000 ОД / кг на добу внутрішньом'язово 3 рази на день.
При менінгітах, викликаних синьогнійної паличкою, застосовується поліміксин В ендолюмбально в дозі 2-5 мг в поєднанні з внутрішньом'язовим введенням кожні 6 год з розрахунку по 2-2,5 мг / кг на добу.
В даний час у зв'язку з раннім амбулаторним лікуванням антибіотиками помітно зросла кількість бактеріологічно непідтверджених форм гнійного менінгіту.
Лікування їх слід проводити з обережністю, як при пневмококової менінгіті. При відсутності клінічного ефекту від масивних доз пеніциліну протягом 3 діб необхідно замінити його іншим препаратом або додати другий антибіотик (левоміцетин, сігмаміцін).
Тривалість лікування визначається клінічним перебігом хвороби. Критерієм для відміни антибіотиків є стійка нормалізація температури, зникнення менінгеальних симптомів, задовільний загальний стан, санація ліквору. Лікування може бути припинено при наявності в спинномозковій рідині лимфоцитарного цитоза, що не перевищує 100/3. В середньому при рано почате лікування (в перші 2-3 дні) антибіотикотерапія триває при менінгококової менінгіті 6-8 днів, при менінгітах іншої етіології - 8-12 днів.
Неприпустимо знижувати дозу препаратів в процесі лікування, так як у міру одужання проникність гематоенцефалічний бар'єр для антибіотиків зменшується.
Поряд з антибіотиками слід проводити патогенетичну і симптоматичну терапію. Для боротьби з токсикозом застосовують крапельне введення рідини (фізіологічний розчин, 5-10% розчини глюкози, неокомпенсан), переливання плазми, кокарбоксилазу, аміназин. Одночасно для зменшення внутрішньочерепного тиску рекомендуються дегидратирующие препарати: сірчанокисла магнезія, манітол, діакарб, лазикс, новурит і ін.
За свідченнями призначають протисудомні, серцеві, антианемические, протирахітичний кошти, антигістамінні препарати. Ослабленим дітям, а також при пізньому надходженні показана стимулююча терапія (гамма-глобулін, переливання крові і т. Д.).
При розвитку синдрому гострої надниркової недостатності (симптомокомплекс Уотерхауз-Фрідеріхсена) терапія набуває характеру невідкладної. Негайно після встановлення діагнозу внутрішньовенно вводять гідрокортизон в дозі 7-12 мг / кг в залежності від ступеня колапсу. Одночасно внутрішньовенно крапельно з урахуванням віку вводять фізіологічний розчин порівну з 5% розчином глюкози, плазму крові, поліглюкін, неокомпенсан і ін. В перфузионную рідину додають у віковому дозуванні ефедрин, строфантин, аскорбінову кислоту (500-1000 мг), преднізолон (1-2 мг / кг), кокарбоксилазу (30-100 мг), пеніцилін (1000 000-2 000 000 ОД). Розчин вводять внутрішньовенно струменевий. Після появи пульсу і підйому артеріального тиску переходять на крапельне введення. Паралельно для боротьби з ацидозом в вену вливають 50-300 мл 4% розчину бікарбонату натрію. Внутрішньовенне введення препаратів має бути тривалим і припиняється тільки після стійкою стабілізації серцево-судинної діяльності. Внутрішньом'язово вводять дезоксікортікостеронацетат 3-5 мг 4 рази і пеніцилін в дозі 300 000 ОД / кг на добу через кожні 3 години. Інтраназально дають кисень.
При ускладненні церебральної гіпотензією показано внутрішньовенне крапельне вливання ізотонічних розчинів протягом 2-3 днів.
При набряку і набуханні мозку рекомендуються внутрішньом'язове введення 100-150 мг кортизону (або гідрокортизону), внутрішньовенне - маннитола або сечовини, концентрованих розчинів глюкози, внутрішньом'язове - сульфату магнію, новуріта, лазикса; постійна интраназальная дача кисню.
При зупинці дихання, крім перерахованих вище заходів, застосовують кероване дихання, комплекс реанімаційних заходів.
Течія. У більшості випадків при своєчасній п правильної терапії гнійні менінгіти протікають сприятливо: на 3-4-й день лікування поліпшується стан, знижується до субфебрильних і навіть нормальних цифр температура, припиняються судоми і блювота, зменшуються менінгеальні явища. Як правило, до 8-14-го дня сануючих спинномозкова рідина.
Затяжний перебіг хвороби із загостреннями частіше спостерігається у грудних дітей, ослаблених, при супутніх захворюваннях. Пізня діагностика і помилки в лікуванні (антибіотики застосовуються в недостатній дозуванні, подовжуються інтервали між введеннями, знижується доза в процесі лікування, не враховуються результати патогенетичної терапії) також затягують одужання і можуть стати причиною загострень. Затримка одужання може бути обумовлена наявністю гнійного вогнища в організмі (абсцес мозку, гнійний отит, мастоїдит, гайморит, артрит). При виявленні його показано оперативне втручання.
Перебіг хвороби ускладнюється також утворенням дурального випоту, найчастіше зустрічається у грудних дітей. Розпізнавання дурального випоту в перші дні його появи досить важко. На можливість такого ускладнення вказують висока, зазвичай гектическая температура і симптоми наростаючої гіпертензії при значному поліпшенні складу спинномозкової рідини. Так як випіт найбільш часто утворюється ззаду від великого джерельця, то для діагностики та лікування вдаються до пункції і евакуації випоту.
Тривалість перебігу певною мірою залежить від етіології хвороби. Менінгіти, викликані мікробами кишкової групи, синьогнійної палички, в більшості випадків приймають затяжний характер. Недостатня ефективність лікування може бути пов'язана зі стійкістю збудника до антибіотиків. При пізно розпочатої терапії, коли процес поширився на епендіму шлуночків, може розвинутися епендіматіт. У період одужання, від менінгіту, а іноді і на висоті хвороби погіршується загальний стан, наростає ригідність потиличних м'язів, підвищується тонус м'язів кінцівок (спочатку згиначів, а потім розгиначів), з'являються тонічні і клонічні судоми і ознаки гідроцефалії. Хворі лежать з витягнутими руками і стиснутими в кулак пензлями, ноги також витягнуті, часті трофічні порушення, швидко розвивається кахексія. Через блокаду шлуночків тиск спинномозкової рідини знижений, в ній переважають лімфоцити, кількість білка різко збільшено. Інше ускладнення, часто мало місце в період до застосування антибіотиків, - гідроцефалія в даний час майже не зустрічається.
Виписка хворих проводиться через 12-15 днів після закінчення курсу лікування антибіотиками. Хворі на менінгококовий менінгіт можуть бути виписані тільки при наявності дворазового негативного посіву з носоглотки на менінгокок. Перший посів проводиться через 3 дні після відміни антибіотиків.
Діти, які перенесли гнійний менінгіт, повинні перебувати під наглядом районного психоневролога не менше 2 років.
За даними С. Л. Кніпіс, при сучасних методах лікування залишкові явища відзначаються у 40% хворих. Переважають функціональні порушення з боку нервово-психічної сфери. Симптоми органічного ураження центральної нервової системи виявлені лише у 7% хворих. Відсоток залишкових явищ вище, а поразка більш виражено у дітей, лікування яких розпочато в пізні терміни.