Винахід відноситься до медицини, а саме до хірургії. Напівовальним розрізами розсікають шкіру навколо молочної залози в поперечному напрямку на 1-2 см вище і нижче стандартних розрізів. Видаляють тканину великого грудного м'яза на глибину до 2 мм на прилеглій до фасції поверхні. Ранову порожнину пахвовій області заповнюють надмірною деепітелізірованним шкірно-жировим клаптем бічній частині грудної стінки. Спосіб попереджає лімфорею в пахвовій області, забезпечує скорочення термінів лікування, зменшення косметичного дефекту після радикальної мастектомії. 1 пр.
Винахід відноситься до медицини, а саме до хірургії і може бути використано для профілактики лімфорею, що виникає після радикальної мастектомії.
Радикальна мастектомія супроводжується видаленням значної маси тканин, перетином і пораненням великої кількості дрібних кровоносних і лімфатичних судин, які часто не перев'язуються під час операції, так як візуально в тканинах не диференціюються. Видалення пахвово-підлопаткова-підключичної клітковини з лімфатичними вузлами веде до того, що в утворену велику за розмірами раневую порожнину продовжує надходити серозна рідина з лімфатичної мережі верхньої кінцівки, а також з бічного і заднього відділів грудної і частково черевної стінки. Скупчення лімфи в рані в значних кількостях може викликати цілий ряд місцевих ускладнень: розбіжність країв рани, розростання рубцевої сполучної тканини в областях лімфаденектоміі, некроз шкірних клаптів, інфікування рани. Лімфорея може тривати від кількох годин до кількох місяців, подовжуючи період реабілітації, сприяю розвитку пізніх післяопераційних ускладнень. Тривала втрата лімфи в великих кількостях призводить до зниження рівня загального білка, порушення процентного вмісту фракцій плазми і вільних амінокислот в лімфі і крові.
Відома велика кількість методів, спрямованих на зменшення лімфорею після радикальної мастектомії.
Завданням винаходу є профілактика лімфорею після радикальної мастектомії і скорочення термінів лікування.
Технічним результатом заявляється є попередження лімфорею в пахвовій області, скорочення термінів лікування, а також зменшення косметичного дефекту після радикальної мастектомії.
Зазначений технічний результат досягається тим, що в способі радикальної мастектомії, що полягає у видаленні молочної залози з пахвовій, подлопаточной, підключичної клітковиною і лимфоузлами із заповненням ранової порожнини клітковиною, молочну залозу видаляють в кожедефіцітном варіанті, проводять висічення поверхні великого грудного м'яза, а ранову порожнину пахвовій області заповнюють надмірною деепітелізірованним шкірно-жировим клаптем бічній частині грудної стінки.
Відомо, що при мастектомії стандартний розріз - це два напівовальним розрізу навколо молочної залози в поперечному напрямку. У заявленій способі розріз роблять в кожедефіцітном варіанті, тобто вище і нижче стандартних надрізів. Це забезпечує більш щільне прилягання шкірного клаптя до грудної клітки після радикальної мастектомії, що, в свою чергу, запобігає наявність вільної порожнини на передній грудній стінці і, відповідно, перешкоджає скупченню лімфи в рановий порожнини. Критерієм зміщення лінії розрізу є можливість максимально щільного прилягання шкірного клаптя до грудної стінці. Величина зміщення залежить від індивідуальних особливостей пацієнта: від розміру молочної залози, від ступеня еластичності, розтяжності шкіри.
Разом з видаленням тканини молочної залози проводять висічення поверхні великого грудного м'яза, що забезпечує стимулювання згортання організму. Відомо, що пошкодження тканин, ендотелію судини або клітин крові викликає каскадну реакцію активації ферментів, що призводить до утворення фібринових ниток, які формують мережу тромбу. Початок каскадної реакції пов'язане з контактом неактивних форм факторів згортання з пошкодженими тканинами, що оточують судини (зовнішній шлях активації згортання крові), а також при контакті крові з пошкодженими тканинами судинної сітки або з самими пошкодженими клітинами крові (внутрішній шлях активації згортання крові). Лімфа містить всі фактори системи згортання і фібринолізу, за винятком тромбоцитів і еритроцитів. Етіологічні механізми (травми, запалення), які призводять до згортання крові, можуть призводити до згортання лімфи як в лімфатичних капілярах, так і в лімфатичних судинах. Практичні дослідження заявника показали, що для початку зазначеної вище реакції організму досить висічення прилеглої до фасції поверхні великого грудного м'яза.
Після видалення молочної залози з пахвовій, подлопаточной, підключичної клітковиною і лімфовузлами в пахвовій області утворюється велика порожнина, де буде накопичуватися лімфатична рідина. Крім того, після накладення шва в пахвовій утворюється виступ з надлишкового шкірно-жирового клаптя, що, серед іншого, є косметичним дефектом. Заповнення деепітелізірованним надмірною шкірно-жировим клаптем бічній частині грудної клітини рановий порожнини буде перешкоджати скупченню лімфатичної рідини в рановий порожнини і одночасно коригує косметичний дефект. Деепітелізації надлишкового шкірно-жирового клаптя забезпечить прискорення процесу загоєння.
Таким чином, зазначеним способом забезпечується:
- максимальне зменшення рановий порожнини, зменшення обсягу і тривалості лімфорею;
- стимулювання згортання в лімфатичну систему, що забезпечує прискорення загоєння рани і скорочення термінів лікування;
- зменшення косметичного дефекту після радикальної мастектомії.
Особливо актуальний вказаний спосіб для хворих з підвищеною масою тіла.
Для вивчення ефективності заявляється способу у хворих було проведено дослідження кількості виділеної лімфатичної рідини. У досліджувану групу увійшли 63 пацієнтки з діагностованим раком молочної залози з 1 по 3-б стадії, яким проведені хірургічні операції в обсязі радикальної мастектомії заявленим способом. До контрольної групи увійшли 108 пацієнток з діагностованим раком молочної залози з 1 по 3-б стадії, яким проведені хірургічні операції в обсязі радикальної мастектомії по Madden.
Результати дослідження: час загоєння у пацієнток в досліджуваній групі значно скоротилося, скупчення лімфатичної рідини в рановий порожнини зменшується до 40 мл через 10 днів після оперативного втручання, у деяких пацієнток припиняється, тобто відбувається повне загоєння рани. У контрольній групі на 10-ту добу зберігається скупчення лімфатичної рідини до 80-90 мл на добу і тримається на рівні 60-70 мл на 20-ту добу.
Спосіб здійснюють наступним чином.
Після обробки операційного поля антисептиком двома напівовальним розрізами розсікають шкіру навколо молочної залози, при цьому лінії розрізів на шкірі проходять вище і нижче від стандартних з метою створення невеликого дефіциту шкіри, наприклад, на 1-2 см. Це залежить від індивідуальних особливостей пацієнта (від розміру молочної залози, від ступеня еластичності, розтяжності шкіри). Критерієм зміщення лінії розрізу є можливість максимально щільного прилягання шкірного клаптя до грудної стінці. Потім шкірні клапті отсепаруют вгору - до підключичної вени, вниз - до краю реберної дуги, медіально - до середини грудини і латерально - до задньої пахвовій лінії. Молочну залозу відсікають разом з фасцією великого грудного м'яза, проводять висічення прилеглої до фасції поверхні великого грудного м'яза, наприклад, на глибину до 2 мм. Виділяють клітковину з лімфовузлами з пахвовій, подлопаточной і підключичної областей, після чого її видаляють в єдиному блоці з молочною залозою. Здійснюють гемостаз по ходу операції. Потім проводять по намічених лініях деепітелізації надлишкового ділянки шкірно-жирового клаптя бічній поверхні грудної стінки на боці операції і переміщають його в пахвову область для заповнення вільного простору рановий порожнини. Операцію завершують пошаровим ушиванням післяопераційної рани з залишенням вакуум-дренажу, виведеного через контраппертури по середній пахвовій лінії.
Ефективність запропонованого способу лікування підтверджується наступними прикладами.
Клінічний приклад 1
Пацієнтка X. 51 років. Клінічний діагноз: Основний: Рак правої молочної залози ПА ст. T2N0M0. Супутні: ВСД. Зроблена радикальна мастектомія по заявленому способу. Двома напівовальним розрізами, оздоблюють молочну залозу в поперечному напрямку, розсічена шкіра по лінії відступаючої від стандартної вище і нижче на 1 см. Потім шкірні клапті отсепарованно вгору - до підключичної вени, вниз - до краю реберної дуги, медіально - до середини грудини і латерально - до задньої пахвовій лінії. З використанням хірургічного електроножа з послідовною судинної електрокоагуляцией відсічена молочна залоза з фасцією великого грудного м'яза. Проведено висічення прилеглої до фасції поверхні великий важкою м'язи, на глибину до 2 мм. Виділена клітковина з лімфовузлами з пахвовій, подлопаточной і підключичної областей, після чого вона видалена в єдиному блоці з молочною залозою. Проведено гемостаз, лімфостаз лігуванням і електрокоагуляцией кровоносних і видимих лімфатичних судин. З використанням хірургічного електроножа проведена депідермізація ділянки шкірно-жирового клаптя в зовнішній частині грудної стінки і його переміщення в пахвову область з метою заповнення вільного простору рановий порожнини. Операція завершена пошаровим ушиванням післяопераційної рани з залишенням вакуум-дренажу, виведеного через контраппертури по середній пахвовій лінії. Отриманий результат: загальний дренажний період у даної пацієнтки склав 1 добу. Протягом наступних 5 днів проводилося видалення серозної рідини шприцом. Загальний обсяг лімфорею склав 300 мл. Післяопераційний період гладкий.
Клінічний приклад 2
Пацієнтка Б. 54 років. Клінічний діагноз: Основний: Рак лівої молочної залози 2-6 ст. T2N1M0. Супутні: Артеріальна гіпертензія 2 ст. 2 степ. ризик 2. Проведена радикальна мастектомія по заявленому способу. Двома напівовальним розрізами, оздоблюють молочну залозу в поперечному напрямку, розсічена шкіра по лінії відступаючої від стандартної вище і нижче на 2 см. Потім шкірні клапті отсепарованно вгору - до підключичної вени, вниз - до краю реберної дуги, медіально - до середини грудини і латерально - до задньої пахвовій лінії. З використанням хірургічного електроножа з послідовною судинної електрокоагуляцией відсічена молочна залоза з фасцією великого грудного м'яза. Проведено висічення прилеглої до фасції поверхні великого грудного м'яза, на глибину до 2 мм. Виділена клітковина з лімфовузлами з пахвовій, подлопаточной і підключичної областей, після чого вона видалена в єдиному блоці з молочною залозою. Проведено гемостаз, лімфостаз лігуванням і електрокоагуляцией кровоносних і видимих лімфатичних судин. З використанням хірургічного електроножа проведена депідермізація ділянки шкірно-жирового клаптя в зовнішній частині грудної стінки і його переміщення в пахвову область з метою заповнення вільного простору рановий порожнини. Операція завершена пошаровим ушиванням післяопераційної рани з залишенням вакуум-дренажу, виведеного через контраппертури по середній пахвовій лінії. Отриманий результат: загальний дренажний період у даної пацієнтки склав 1 добу. Протягом наступних 5 днів проводилося видалення серозної рідини шприцом. Загальний обсяг лімфорею склав 270 мл. Післяопераційний період протікає без ускладнень. Планується виписка додому.
Пацієнтка Є. 56 років. Клінічний діагноз: Основний: Рак правої молочної залози 3-б ст.T4N1M0. Супутні: Артеріальна гіпертензія 2 ст. 3 степ. ризик 3. ЖКХ. Зроблена радикальна мастектомія по заявленому способу. Двома напівовальним розрізами, оздоблюють молочну залозу в поперечному напрямку, розсічена шкіра по лінії відступаючої від стандартної вище і нижче на 2 см. Потім шкірні клапті отсепарованно вгору - до підключичної вени, вниз - до краю реберної дуги, медіально - до середини грудини і латерально - до задньої пахвовій лінії. З використанням хірургічного електроножа з послідовною судинної електрокоагуляцией відсічена молочна залоза з фасцією великого грудного м'яза. Проведено висічення прилеглої до фасції поверхні великого грудного м'яза, на глибину до 2 мм. Виділена клітковина з лімфовузлами з пахвовій, подлопаточной і підключичної областей, після чого вона видалена в єдиному блоці з молочною залозою. Проведено гемостаз, лімфостаз лігуванням і електрокоагуляцией кровоносних і видимих лімфатичних судин. З використанням хірургічного електроножа проведена депідермізація ділянки шкірно-жирового клаптя в зовнішній частині грудної стінки і його переміщення в пахвову область з метою заповнення вільного простору рановий порожнини. Операція завершена пошаровим ушиванням післяопераційної рани з залишенням вакуум-дренажу, виведеного через контраппертури по середній пахвовій лінії. Отриманий результат: загальний дренажний період у даної пацієнтки склав 3 діб. Протягом наступних 8 днів проводилося видалення серозної рідини шприцом. Загальний обсяг лімфорею склав 530 мл. Хвора виписана додому на 16 добу після проведення курсу ад'ювантної хіміотерапії за схемою: паклітаксел 300 мг ст 1 день.
ФОРМУЛА ВИНАХОДУ
Спосіб радикальної мастектомії, що полягає у видаленні молочної залози з пахвовій, подлопаточной, підключичної клітковиною і лимфоузлами із заповненням ранової порожнини клітковиною, що відрізняється тим, що напівовальним розрізами розсікають шкіру навколо молочної залози в поперечному напрямку на 1-2 см вище і нижче стандартних розрізів, створюючи невеликий дефіцит шкіри, січуть тканину великого грудного м'яза на глибину до 2 мм на прилеглій до фасції поверхні, раневую порожнину пахвовій області заповнюють надмірною деепітелізірованним ожно-жировим клаптем бічній частині грудної стінки і рану вшивають пошарово.