Додаток 1. Питання для контролю вихідного рівня знань
Дайте визначення поняттю артеріальна гіпертензія.
Вкажіть форми артеріальної гіпертензії, дайте визначення гіпертонічної хвороби.
Фактори ризику розвитку гіпертонічної хвороби?
Охарактеризуйте патогенетичні механізми формування артеріальної гіпертензії.
Діагностика артеріальної гіпертензії.
Класифікація гіпертонічної хвороби.
Тактика лікування гіпертонічної хвороби.
Профілактика артеріальної гіпертензії.
Еталони відповідей на питання
ДЛЯ КОНТРОЛЮ ВИХІДНОГО РІВНЯ ЗНАНЬ. (II рівень).
Термін «артеріальна гіпертензія» запропонував E.Frank в 1911р. (Essenctial hypertention). У 1922 р Bergmann в Німеччині ввів поняття «Krankheit Bluthochdruck» (хвороба високого кров'яного тиску), а в Росії в цей же час Г. Ф. Ланг - термін «гіпертонічна хвороба» (ГБ).
В даний час під АГ розуміють стану, кардинальним ознакою яких є підвищення артеріального тиску до рівня 140/90 мм.рт.ст. причому перевищення даного параметра має бути зафіксовано не менше 3 разів і не бути пов'язаним з миттєвою ситуацією (так звана реакція на білий халат).
Всі АГ діляться за походженням на дві великі групи: первинна АГ і симптоматична АГ. Первинна, яку частіше називають есенціальною ( «основний», «сутнісної»), є захворюванням невідомої етіології, не пов'язаної з якимось конкретним захворюванням серцево-судинної системи або інших органів (ще одна назва - ідіопатична АГ). З часів E.Frank і до наших днів цей термін широко використовується в медичній літературі. Запропоноване Г. Ф. Ланга найменування «Гіпертонічна хвороба» набуло широкого поширення в СРСР і Росії. У 1962р. за пропозицією А.Л.Мясникова Комітет експертів ВООЗ прийняв рішення вважати синонімами терміни «есенціальна гіпертензія» і гіпертонічна хвороба. Проте в нашій країні використовуються обидва терміни, що створює деяку незручність для практичних лікарів, тому уніфікація поняття необхідна. Слід використовувати термін «гіпертонічна хвороба» (дане стан саме «хвороба», а не просто підвищення артеріального тиску невідомої етіології).
ФАКТОРИ РИЗИКУ РОЗВИТКУ ГІПЕРТОНІЧНОЇ ХВОРОБИ.
Спадкова обтяженість є найбільш доведеним чинником ризику і добре виявляється у родичів хворого ближчого ступеня споріднення (особливе значення має наявність ГБ у матерів хворих). Йдеться, зокрема, про поліморфізм гена АПФ. А також про патології клітинних мембран (Ю.Постнов). цей фактор не обов'язково призводить до виникнення ГБ. Мабуть, генетична схильність реалізується через вплив зовнішніх факторів.
У осіб з надлишковою масою тіла АТ вище. Епідеміологічні дослідження переконливо показали пряму кореляцію між масою тіла і величиною АТ. При надлишковій масі тіла ризик розвитку ГБ збільшується в 2-6 разів (індекс Кетле, що є відношенням маси тіла до росту, вираженого в м 2. перевищує 25; окружність талії 85 см у жінок і 98см у чоловіків). З фактором надлишкової маси тіла пов'язують більш часте розвиток ГБ в індустріально розвинених країнах.
Метаболічний синдром (синдром Х).
Характеризується андроїдним ожирінням, інсулінорезистентністю, гиперинсулинемией, порушенням ліпідного обміну (низький рівень ЛПВЩ) - позитивно корелює з підвищенням АТ.
САЛ і ДАТ у осіб, щодня вживають алкоголь. Відповідно на 6,6 і 4,7 мм.рт.ст вище, ніж в осіб, що вживають алкоголь лише один раз в тиждень.
У багатьох експериментальне, клінічних та епідеміологічних дослідженнях показано зв'язок між висотою АТ і щоденним споживанням кухонної солі.
У осіб, що ведуть сидячий спосіб життя, ймовірність розвитку АГ на 20-50% вище, ніж у фізично активних людей.
Високий ступінь відповідальності, високі вимоги, які хворий пред'являє до себе і оточуючих
Високий ступінь емоційності
Амбівалентна залежність хворого від значимих фігур у його оточенні (в поєднанні з гіпертрофованою потребою в увазі, любові, зі страхом втратити це увагу і любов)
Фрустрированная потреба в домінуванні над значущими фігурами в своєму оточенні
Підвищена тенденція реагувати «агресією» на фрустрацію
Рівносильна тенденція придушувати «агресивні» емоції (в тому числі, пов'язані з фрустрацією).
В процесі еволюції ГБ проходить ряд етапів, на яких є певні морфологічні зміни:
Період так званих функціональних порушень (морфологічні зміни на субклітинному рівні).
Період патологічних змін в артеріолах і артеріях (що виявляються більш «грубими» методами).
Період вторинних змін в органах.
Швидкість розвитку морфологічних змін і тяжкість ураження органів-мішеней багато в чому залежить не тільки (і не стільки) від «гіпертонічного стажу», скільки від раціональної антигіпертензивної терапії. Якщо для першого періоду характерна лише нерівномірність калібру дрібних артерій і артеріол, то для 2-го і 3-го - гіпертрофія міокарда лівого шлуночка, дистрофічні зміни і міокардіофіброз. У великих артеріях розвивається атеросклероз, збільшується проникність стінок дрібних і середніх артерій, в них виникають дистрофічні зміни з розвитком гіалінозу, фіброзу і артеріолосклерозу. Зміни судин носять системний характер. Поразка ниркових артерій призводить до запустеванию нефронів, зменшення нирок в розмірах і появі первинно-зморщеною нирки (гіпертонічний нефроангиосклероз).
Поразка при АГ дрібних артерій і артеріол, тобто судин опору (резистивних), чітко пов'язано з відсутністю лікування. Сучасна антигіпертензивна терапія попереджає структурний ремоделирование лівого шлуночка і судин, фатальні церебральні і кардіальні ускладнення, знижує масу міокарда гіпертрофованого лівого шлуночка.
ПАТОГЕНЕТИЧНІ МЕХАНІЗМИ ГІПЕРТОНІЧНОЇ ХВОРОБИ.
АТ - один з гнучких механізмів, що регулюють перебіг метаболічних процесів. У свою чергу, воно істотно залежить від їх особливостей. На АТ впливає характер обмінних реакцій (в періоди фізичної, психічної активності, сну і відпочинку) в зв'язку з чим його величина коливається в межах доби, тобто цей показник не є жорсткою гомеостатической константою і знаходиться в прямій залежності від активності анаболічних і катаболічних реакцій.
Як відомо, величина артеріального тиску залежить від співвідношення хвилинного обсягу серця (МОС), синонімом якого є серцевий викид (СВ), і загального периферичного опору судин (ОПСС). Ударний об'єм серця (УОС) визначає рівень артеріального тиску, тонус периферичних (в першу чергу - резистивних) судин, обумовлює величину ДАТ.
Їм було висловлено припущення, що у конкретного хворого протягом життя тип центральної гемодинаміки не змінюється.
ГБ може бути наслідком 5 варіантів порушення центральної гемодинаміки (М.С.Кушаковскій, 1982):
1тіпа - ОПСС. МОС -N (50-60% хворих);
2тіп - МОС. ОПСС -N;
3 тип - МОС. ОПСС -;
У здорових осіб підвищення або зниження артеріального тиску при різної інтенсивності обмінних процесів обумовлено змінами взаємодії прессорной і депрессной систем.
До прессорной системі відносять:
Симпатико-адреналової систему (САС);
Ренін-ангіотензин-альдостеронову систему (РААС);
Систему антидіуретичного гормона (вазопресину);
Систему пресорних простагландинів (тромбоксан А2. Простагландин F2а);
Депрессорная система включає:
Барорецептори сино-каротидної зони аорти;
Системи депресорних простагландинів (А, Д, Е 2. Простациклин I2)
Передсердних натрійуретичний фактор;
Ендотелійзавісімих фактор релаксації (ЕФР).
Дані системи не є в функціональному відношенні антагоністами. Так, виявлено значну гетерогенність і різноспрямованість дії різних типів α- і β-блокатори. У межах системи простагландинів є як вазоконстрикторні (простагландин F2а. Тромбоксан А2), так і вазоділятаторние (простациклін, простагландин Е2) субстанції.
Ендотеліальна система складається з пресорних компонентів (ендотеліну) і депресорних (ЕФР). При ГБ взаємодія прессорной і депрессорной систем неузгоджені - спочатку пресорні впливу переважують депресорні, потім домінують над ними.
Перевагу, можливо, слід віддати добре відомої «мозаїчної» теорії патогенезу ГБ, висунутої I.Page (1979): всі вузли запропонованої ним фігури - октаедра - реактивність, еластичність, калібр судини, в'язкість, СВ, нервові і хімічні впливу, обсяг внутрішньосудинної рідини - тісно взаємопов'язані. Вони визначають співвідношення МОС і ОПСС і, як наслідок, - тканинну перфузію, яка залежить від вираженості обмінних процесів в кожен певний момент часу.
Для початкових етапів розвитку ГБ характерна активація САС, збільшення рівня катехоламінів в крові і їх добової екскреції з сечею. У здорових людей підвищення артеріального тиску веде до зниження активності САС, в той час як при АГ гіперадренергіі і підвищення артеріального тиску стають односпрямованим процесами, що, можливо, пов'язано з генетичними дефектами і порушенням барорецепторного контролю з відсутністю придушення активності САС або з порушенням чутливості судин до норадреналіну.
В результаті активації САС включається ряд механізмів, що обумовлюють збільшення АД:
Периферична веноконстрікція зі збільшенням венозного повернення крові до серця і зростанням ударного викиду;
Підвищення ЧСС, що в поєднанні зі зростанням УОС веде до збільшення СВ (і подальшого підвищення САД);
Стимуляція β1 - рецепторів периферичних артеріол, що веде до спазму резистивних судин і зростання ОПСС (що обумовлює підвищення ДАТ).
На тлі гіперадренергіі відзначається звуження судин нирок і збільшення у відповідь на що виникає ішемію вироблення реніну в клітинах ПІВДНЯ. Існує думка, що катехоламіни можуть стимулювати клітини ПІВДНЯ без попередньої ішемії. Відомо, що під впливом прямої стимуляції β-блокатори можливе підвищення рівня реніну без ізмененіея тонусу судин нирок. У світлі сказаного блокада β1 - рецепторів (β-адреноблокаторами) цілком доцільна.
Вироблення реніну запускає каскад перетворень ангіотензину I (AI), який під впливом ферменту (АПФ) трансформується в один з найпотужніших пресорних факторів ангіотензину II - AII. Було виявлено існування двох типів рецепторів до AI-II-АТ 1 і АТ 2. АТ 1 - рецептори відповідальні за вазоконстрикцию, затримку натрію і води; АТ2 - рецептори пов'язані з вазодилатацією, збільшенням діурезу і виведенням натрію.
Збільшення кількості AII стимулює вироблення в надниркових залозах альдостерону, минералокортикоида, що обумовлює затримку натрію і води зі збільшенням маси циркулюючої крові. Паралельно відзначається вироблення антидіуретичного гормону гіпофіза. (Вазопресину), що володіє вазаконстрікторним дією і викликає затримку рідини в організмі.
У початковій стадії ГБ збільшується швидкість ниркового кровотоку, відзначається гіперфільтрація, що дозволяє при необхідності швидко екскретуватися надлишок рідини і іонів натрію. В подальшому розвивається дисфункція нирок, при якій для видалення з організму надлишку солі і води вже необхідне підвищення системного АТ. Залежно від активності реніну плазми було виділено 3 форми ГБ: нормо-, гіпо- та гіперреніновая. При перших двох формах концентрація альдостерону в крові близька до нормальної, при третьої рівень альдостерону зростає пропорційно активності реніну (J.Laragh, 1973).
В останні роки отримані цікаві дані про «автономних» тканинних РААС, причому саме активність цих систем веде до розростання кардіоміоцитів, клітин м'язового шару артерій і артеріол, процесам склерозування і фиброзирования. У світлі сказаного цілком виправдане застосування засобів, які перешкоджали б перетворенню AI в AII, а з іншого боку - коштів, що можуть блокувати рецептори до AII (а саме рецептори АТ1).
Ю.В.Постнов і С.Н.Орлов (1987) запропонували теорію, згідно з якою генетично детермінована патологія транспорту іонів через напівпроникні мембрани сприяє надмірному накопиченню іонізованого кальцію в цитоплазмі м'язових волокон, що є ще одним компонентом периферичної вазоконстрикції, підвищення ОПСС і, відповідно , зростання ДАТ. З цих позицій виправдане застосування засобів, що перешкоджають накопиченню іонів кальцію в кардіоміоциті і гладком'язових клітинах судин, - так званих антагоністів кальцію. (АК).
При АГ виникає дисфункція ендотелію з превалюванням констрикции судин. Ендотеліальні клітини в надлишку виробляють пресорні агенти - ендотеліну, які спільно з АII і тромбоксаном опосередковують вазоконстрикторні ефекти, пригнічуючи вазодилатуючу вплив ендотеліального фактора релаксації (NO) і простагландинів. Формується «порочне коло» (circulus vitiosus): чим вище артеріальний тиск і стабільніше АГ, тим більше вона закріплюється ендотелійзавісімих факторами. У цьому полягає кардинальне значення ендотеліальної дисфункції в патогенезі ГБ. Природно, що відновлення функції ендотелію представляється перспективним напрямком в лікуванні АГ, тим більше, що вже є препарати, які поряд з β-адреноблокуючими володіють і вазоділятірующее властивостями внаслідок стимуляції продукції NO (небіволол).
Таким чином, при розвитку ГБ (гіпертонічну хворобу) переважання компонентів прессорной системи на тканинному і клітинному рівні (ендотеліальна дисфункція, збільшення активності тканинних РААС, генетично обумовлена патологія клітинних мембран) поєднується зі зниженням системних депресорних впливів (ослабленні барорецепторного контролю, «перенастроювання» барорецепторів синокаротидной зони, зниження вироблення кінінів і депресорних простагландинів і простацикліну, передсердного натрійуретичного фактора і інгібітора реніну). Якщо вчасно не почати раціональну антигіпертензивну терапію, починає розвиватися ремоделирование гладком'язових клітин медії судин і міокарда лівого шлуночка, ураження судин сітківки, головного мозку і нирок. Поразка органів-мішеней і «поведінка» АТ визначають перебіг, прогноз і результат ГБ.
Тривала дія підвищеного артеріального тиску на серцево-судинну систему (поряд з багатокомпонентним впливом різних біологічно активних субстанцій) є причиною розвитку таких численних вторинних змін органів і систем, що ГБ (есенціальна АГ) у багатьох хворих часто справляє враження досить однорідної групи розладів (B.Folkow , E.Neil, 1976). Наведені відомості про патогенез ГБ показують, що це враження оманливе. Ймовірно, пройде не дуже багато часу, і ми станемо свідками «розщеплення» ГБ (гіпертонічну хворобу) на ряд цілком самостійних захворювань, як це сталося з хронічними дифузними захворюваннями печінки, нирок та іншими видами патології.