Загальна тривалість: 24:16
Родіонова Світлана Семенівна, професор, доктор медичних наук, керівник Наукового центру Інституту травматології та ортопедії:
Що таке системний остеопороз. Це захворювання скелета, яке характеризується зниженням маси кісткової тканини, порушенням її мікроархітектоніки. Все це призводить до зменшення, зниження міцності властивостей кістки. Відповідно, підвищує ризик переломів.
Сьогодні в світі близько 200 мільйонів жінок страждає системним остеопорозом. Чим старше жінка, тим більша ймовірність того, що це захворювання може у неї бути.
Якщо жінки у віці від 60-ти до 70-ти років - це кожна третя жінка, то серед жінок старше 80-ти років практично дві жінки з трьох хворіють системним остеопорозом.
Класифікацій існує дуже багато. Але найперша і найбільш поширена класифікація - це виділення первинного і вторинного системного остеопорозу.
Первинний остеопороз виділяє 4 форми: ювенільний, ідіопатичний, постменопаузальний, сенільний. Я не буду довго зупинятися ще на класифікаціях. Це виділення форм первинного остеопорозу існує ще з 1941-го року.
В основу цього поділу на форми остеопорозу, перш за все, вкладали вік. Ювенільний - це у віці до 25-ти років. Ідіопатичний - 25 - 50. Постменопаузальний - це форма системного остеопорозу, яка реєструється у жінок з менопаузою. Старше 75-ти років - це сенильная форма остеопорозу.
Вторинний остеопороз - всі форми системного остеопорозу, які виявляються на тлі якогось існуючого захворювання. Наприклад, патологія ендокринної системи, ревматичні хвороби, прийом лікарських препаратів (наприклад, стероїдів).
Системний остеопороз протікає без переломів або ускладнюється переломами. У тих випадках, коли системний остеопороз ускладнюється переломом, говорять про патологічному переломі. Саме патологічному переломі. Діагноз звучить так, наприклад: системний остеопороз, ускладнений патологічним переломом тіла хребця або шийки стегна або будь-який інший кістки.
Причини первинного остеопорозу. Звичайно, треба враховувати генетичні чинники. Потім несприятливі дії зовнішнього середовища, куди входять погана екологія, порушення харчування, особливості способу життя (низька фізична активність).
Сьогодні низька фізична активність і такі шкідливі звички як куріння, зловживання алкоголем, наркотики - це серйозний фактор ризику, який призводить до розвитку остеопорозу. Все частіше саме ці причини стають або лежать в основі збільшення числа хворих системним остеопорозом серед дітей, підлітків. Цей фактор сьогодні необхідно враховувати.
Патогенез остеопорозу. Це дуже складне питання. Сьогодні просто говорити про патогенез остеопорозу неможливо. З огляду на наші можливості і час, я вирішила представити його у вигляді схеми. Це може бути порушення гістогенезу клітин остеобластів (ПРО) і остеокластів (ОК) - клітин, які відповідають за процеси відтворення, тобто існування і ремоделювання кісткової тканини.
Кісткова тканина - дуже рухлива жива структура. Там постійно відбуваються процеси розсмоктування і освіти, з моменту народження і до закінчення життя. Головна роль, яка випадає на долю цих клітин - це створення нової кісткової тканини і її розсмоктування. Але гистогенез клітин ПРО і ОК може або схильний до дії системних гормонів. Це паратиреоїдного гормон, статеві гормони.
У той же час функція клітин дуже тісно залежить від цілого ряду цитокінів, або локальних факторів росту. Тут існує зворотний зв'язок. Порушення гистогенеза клітин впливає на локальні чинники зростання, а ці фактори росту, в свою чергу, впливають на гистогенез клітин ПРО і ОК. Все це разом призводить до порушення ремоделювання кісткової тканини. Це може бути у вигляді посилення процесу резорбції. Це завжди призводить до дефіциту маси кісткової тканини.
Може бути протилежна ситуація. Інтенсивність розробці залишається в межах норми. Але в силу якихось причин порушується процес кісткоутворення. По крайней мере, у дітей з ювенільний остеопорозом є ряд робіт, в яких показано, що саме порушення клітин-попередників ПРО запускає розвиток цього дефіциту кісткової тканини і формування або розвиток системного остеопорозу.
Ситуація може бути ще більш несподіваною. Інтенсивність розробці та інтенсивність костообразованія начебто протікають адекватно, але результуюча маса кісткової тканини залишається в дефіциті. Все це призводить до розвитку тієї величини дефіциту кісткової тканини, яка укладається в картину системного остеопорозу.
Як взагалі в нормальній кісткової тканини протікає процес резорбції, костеобразования. Це фазовий процес, але він протікає не відразу в нормі, не відразу по всій масі кісткової тканини, а в окремих ділянках кісткової тканини, які називаються базисними багатоклітинними одиницями. Працюють ці базисні багатоклітинні одиниці неузгоджені. Ця неузгодженість дій базисних багатоклітинних одиниць найчастіше і підтримує нормальну функцію тканини.
Коли узгоджено в дуже багатьох базисних багатоклітинних одиницях відбувається втрата кісткової тканини, наприклад, резорбція (йде процес резорбції і втрати кісткової тканини), це може привести до дефіциту кісткової тканини. Хоча інтенсивність резорбції не виходить за межі вікової норми.
Але найголовніше, навіщо я показую цей слайд - щоб ви прочитали слово «мінералізація». Коли утворюється нова кісткова тканина (остеоїдна), її утворюють ПРО, потім здійснюється процес мінералізації.
Я показую цей слайд, щоб вам підкреслити ще один раз, що при системному остеопорозі процес мінералізації ніколи не порушується. Просто кісткової тканини стає менше. Коли ми говоримо про системний остеопороз, ми говоримо про втрату кісткової тканини, про дефіцит кісткової маси, але ні в якому разі не про демінералізації.
Слово «демінералізація» або «порушення мінералізації» може підходити, тільки коли ми говоримо про інший метаболічної остеопатії - про остеомаляції. Там, де дійсно порушується процес кісткової тканини.
Клінічні прояви дуже мозаїчні. Немає патогномонічних симптомів системного остеопорозу. Є сукупність клінічних проявів, які дозволяють нам запідозрити або подумати про це захворювання. Наприклад, болі в спині, дискомфорт. Дуже характерно, що ці болі з'являються саме при фізичному навантаженні і йдуть в спокої.
Це відрізняє больовий синдром від остеохондрозу або деформуючого артрозу, коли болю зберігаються і в спокої.
Нарешті, більш типовий прояв остеопорозу - це наявність переломів. Переломи при системному остеопорозі виникають при низькій енергетичній травмі. Що це означає. Наприклад, падіння з висоти зростання. Жінка підняла трилітрову каструлю. Приготувала борщ, підняла каструлю, відчула різкий біль в спині. На рентгенограмі виявляється деформація тіла хребця.
Переломи, які можуть виникнути при чханні, при кашлі, при різкому повороті, при гальмуванні машини - це все низькі енергетичні переломи. Саме вони характерні для системного остеопорозу.
Ще один симптом, на який найчастіше не звертають уваги ні пацієнти, ні лікарі - це зниження в зростанні.
Більш пізній прояв системного остеопорозу - переломи шийки стегна. Саме переломи шийки стегна і зробили систему остеопорозу настільки актуальною сьогодні. Це переломи, які вимагають найбільших матеріальних і моральних витрат.
Для діагностики системного остеопорозу дуже важливим моментом, крім звичайної рентгенографії, є ще рентгенівська денситометрія. Це метод неінвазивної оцінки маси кісткової тканини. Взагалі впровадження цього методу в клінічну практику можна сказати зробило революцію в діагностиці остеопорозу. Стало можливим виявляти цю втрату кісткової тканини і ставити цей діагноз.
Треба пам'ятати про те, що насправді рентгенівська денситометрія виявляє втрату кісткової маси при будь-метаболічної остеопатії (при тій же остеомаляції). Сьогодні слід говорити про те, що рентгенівська денситометрія має високу специфічність, але недостатньою чутливістю, тому що не дозволяє виявити всіх хворих. Цим ми частина хворих позбавляємо лікування.
Хочу вам сказати наступне. Коли особисто я стала застосовувати цей метод в клінічній практиці, я була в повному захваті від нього. Але дуже скоро помітила, що пацієнтки похилого віку, які мають кілька переломів тіл хребця у поперековому відділі хребта і перелом шийки або перелом шийки стегна, мають абсолютно нормальні показники маси кісткової тканини.
Це слід враховувати і не ставити на чільне місце саме рентгенівську денситометрію для виключення діагнозу системного остеопорозу. Цим методом ми виявляємо втрату кісткової тканини. Діагноз «системний остеопороз» - це діагноз клінічний, який повинен ставитися на підставі клініки, можливості (нерозбірливо, 13:37) сукупності рентгено (нерозбірливо, 13:38) ознак і, нарешті, рентгенівської денситометрії.
Трохи нижче я покажу вам власні дані, як це все виглядає на практиці. Стовпчик, де написано «переломи» - це все пацієнти з діагнозом системного остеопорозу і мають типові для системного остеопорозу переломи тіл хребців. «Блакитний» стовпчик - це частка осіб, у яких втрата маси кісткової тканини, відповідно, мінус 2,5 стандартних відхилення або навіть ця втрата була більше.
Ми бачимо, що частина хворих з справжнім системним остеопорозом виявлялися без діагнозу. Це завжди треба мати на увазі, коли ми користуємося рентгенівської денситометрії. Нормальні показники або недостатньо виражені по окремим заходам (мінус одне стандартне відхилення) ще не дозволяють цього хворого повністю відкинути і не намагатися уточнити, є у нього діагноз системного остеопорозу чи ні.
Є така точка зору, що не треба починати з рентгенівської денситометрії для постановки діагнозу системного остеопорозу. Спочатку клініка, анамнез, уточнення факторів ризику, рентгенографія, тільки потім проведення рентгенівської денситометрії.
Звичайно, рентгенівська денситометрія - незамінний метод для контролю за ефективністю лікування, якщо ми знайшли цю втрату на початку при постановці діагнозу пацієнту.
Сьогодні говорять про валидизировать методикою діагностики остеопорозу. За рекомендацією ВООЗ вважається, що за своєю діагностичної цінності вона навіть може перевищити рентгенівську денситометрію.
Що тут враховується. Вік, наявність переломів в анамнезі, вказівка на проведення гормонотерапії, низька маса тіла, наявність таких факторів ризику, як куріння, зловживання алкоголем, рання менопауза, аменорея, гіпогонадизм, тривала іммобілізація, недостатнє надходження кальцію з їжею, вказівка на те, що мама або бабуся мали перелом шийки стегна. Це ті чинники ризику, які лікаря-клініциста змушують подумати про наявність системного остеопорозу у даного пацієнта або пацієнтки і відповідним чином його обстежити.
Типові переломи для остеопорозу. Це переломи тіл хребців, переломи шийки стегна і перелом променя. Перелом променя - це перелом, який можна вважати, що є передвісником, маркером того, що тут треба думати про остеопороз. Ці жінки потрапляють в групу ризику.
При системному остеопорозі можливі і інші переломи. Це переломи кісток тазу, грудної клітки, ребер, плеча. У моїй практиці було кілька випадків, коли перші переломи у пацієнтів з остеопорозом - це були перебудовані переломи при невеликому навантаженні, при невеликій травмі. Переломи великогомілкової кісток.
Навіть в Інституті ортопедії і травматології не відразу розібралися з цими переломами. Нам довелося зробити кілька рентгенограм, щоб все-таки побачити ці перебудовні переломи, потім обстежити цих хворих, провести їм рентгенівську денситометрію і підтвердити наявність системного остеопорооза.
Ось чому системний остеопороз займає 4-е місце (зараз, кажуть, перемістився на п'яте) серед всіх причин інвалідності та смертності. Найімовірніше, що не від самого остеопорозу, а від переломів шийки стегна. Навіть не в момент перелому, а від тих ускладнень, які потім розвиваються у цих хворих.
Сьогодні 68% всіх переломів, що знаходяться в стаціонарі - це переломи, які виникають на тлі системного остеопорозу. В тому числі, частина пацієнтів - це пацієнти, які отримали навіть високоенергетичну травму. Це найважчі випадки для діагностики.
Людина падає з другого поверху, отримує переломи багатьох кісток скелета. Його розцінюють як людини з посттравматичними переломами і відповідним чином лікують. Раптом перелом зростається. Чи не зростається в призначені терміни, в два покладених терміну, три роки не зростається. Починають його обстежити. Виявляється, у людини системний остеопороз, тому перелом у нього (одні або два) зростається.
Результати переломів шийки стегна. 20% помирають протягом першого року, 40% не можуть пересуватися без милиць, а 80% відчувають труднощі при самообслуговуванні.
Я хотіла б зупинитися на причинах цієї механічної неспроможності кісткової тканини. Найголовніша ознака остеопорозу - низька маса кістки, потім структурні порушення. Сьогодні дуже велике значення надається якісним порушень кісткової тканини.
Роль зниження маси кісткової тканини. Це очевидно. Більше половини всіх переломів шийки стегна і тіл хребців у хворих на остеопороз відбувається на тлі низької маси кісткової тканини. Втрати перевищують 2,5 SD по Т-критерієм.
Фактори ризику перелому. Якщо маса кісткової тканини знижується навіть на одне стандартне відхилення, ризик перелому шийки стегна збільшується в півтора, а при більшому зниженні, навіть в 2,5 рази. Але виявилося, що у пацієнтів при низьких значеннях переломи шийки стегна відбуваються не частіше, ніж при нормальних її значеннях в тій же віковій групі.
Як це так, чи можливо це. Ми провели наступне дослідження. Виявили хворих з системним остеопорозом, частина з яких мала переломи шийки стегна. Потім провели порівняння. Величина втрати маси кісткової тканини в групі пацієнтів, що мають переломи шийки стегна на тлі системного остеопорозу, і просто пацієнти з системним остеопорозом без перелому шийки стегна.
Проведені дослідження в ЦІТО, потім в інших інститутах показали, що осьова довжина шийки стегна у жінок має значення. Чим довша шия, тим вищий ризик виникнення перелому. У чоловіків цієї закономірності ми не знайшли. У жінок виявилося, що структурні особливості шийки стегна впливають на міцність кісткової тканини незалежно від величини втрати маси кісткової тканини.
Нарешті, я б хотіла зупинитися на якості кісткової тканини. Якість кісткової тканини - це розміри і форма кристалів гідроксиапатиту, структура кісткових протеїнів, мікроархітектоніки трабекул, життєздатність клітин кісткової тканини, здатність до відновлення мікропереломів.
Форма кристалів гідроксиапатиту (скануюча електронна мікроскопія) при остеопорозі і в нормі. При остеопорозі кристали гідроксиапатиту збільшуються, а міцність їх властивості знижуються. Причому зменшення кристалів гідроксиапатиту, які спостерігаються на тлі прийомів фармпрепаратів, які використовуються для лікування системного остеопорозу, збільшує активність хімічної взаємодії мінералів з неорганічними речовинами кісткової тканини. Це позитивно позначається на масі кісткової тканини.
Накопичення мікропереломів. Є численні дослідження, в яких показано, що при системному остеопорозі кількість мікропереломів накопичується більше, ніж в нормі.
Взагалі-то мікропереломи - це двигун прогресу. Нормальна життєдіяльність кісткової тканини завжди протікає з мікропереломів, але їх кількість певне. Чим більше їх накопичується і сповільнюється процес відновлення кісткової тканини, тим імовірніше формування дефіциту кісткової тканини.
