Синдром тривалого роздавлювання (синоніми: травматичний токсикоз, краш-синдром, синдром розтрощення, міоренальний синдром, синдром «звільнення», синдром Байуотерса) - специфічний варіант травми, пов'язаний з масивним тривалим роздавлюванням м'яких тканин або здавленням магістральних судинних стовбурів кінцівок, що відрізняється важким клінічним перебігом і високою летальністю.
Епідеміологія синдрому тривалого роздавлювання
Зустрічають в 20-30% випадків аварійних руйнувань будівель, при землетрусах, обвалах гірських порід і в шахтах.
Класифікація синдрому тривалого роздавлювання
За видами компресії розрізняють здавлення (позиційне або пряме) і розчавлювання.
За локалізацією ураження: голова (груди, живіт, таз, кінцівки).
За поєднанню пошкоджень м'яких тканин:
з пошкодженням внутрішніх органів;
з пошкодженням кісток, суглобів;
з пошкодженням магістральних судин і нервових стовбурів.
По тяжкості стану:
легка ступінь - здавлення до 4 год;
середня ступінь - розвивається при стисненні до 6 ч;
важка форма - виникає при здавленні всієї кінцівки протягом 7-8 год; характерні ознаки гострої ниркової недостатності і гемодинамічнірозлади;
вкрай важка форма - здавлення однієї або обох кінцівок з експозицією понад 8 ч.
Періоди клінічного перебігу:
посткомпрессіонний період: ранній (1-3 діб), проміжний (4-18 діб) і пізній.
з опіками, відмороження;
з гострою променевою хворобою;
з ураженням бойовими отруйними речовинами.
Що викликає синдром тривалого роздавлювання?
Основні фактори патогенезу синдрому тривалого роздавлювання - травматична токсемія, плазмопотеря і болюче подразнення. Перший фактор виникає внаслідок попадання в русло крові продуктів розпаду пошкоджених клітин, через що відбувається внутрішньосудинне згортання крові. Плазмопотеря - результат значного набряку кінцівок. Больовий фактор порушує координацію процесів збудження і гальмування в центральній нервовій системі.
Тривале здавлення веде до ішемії і венозного застою всієї кінцівки або її сегмента. Травмуються нервові стовбури. Відбувається механічне руйнування тканин з утворенням великої кількості токсичних продуктів метаболізму клітин, перш за все міоглобіну. Метаболічний ацидоз у поєднанні з миоглобином призводить до внутрішньосудинного згортання крові, при цьому блокується фільтраційна здатність нирок. Кінцевою стадією цього процесу стає гостра ниркова недостатність, по-різному виражена в різні періоди хвороби. Погіршує токсемію гіперкаліємія (до 7-12 ммоль / л), а також надходять з пошкоджених м'язів гістамін, продукти розпаду білків, креатинін, фосфор, аденіловая кислота та ін.
В результаті плазмовтрати розвивається згущення крові, виникають потужні набряки пошкоджених тканин. Плазмопотеря може досягати 30% об'єму циркулюючої крові.
Симптоми синдрому тривалого роздавлювання
Перебіг синдрому тривалого роздавлювання можна розділити на три періоди.
I період (початковий або ранній), перші 2 доби після звільнення від здавлення. Це час характеризують як період локальних змін і ендогенної інтоксикації. У клінічній картині переважають прояви травматичного шоку: виражений больовий синдром, психоемоційний стрес, нестабільність гемодинаміки, гемоконцентрация, креатинемії; в сечі - протеїнурія і цілінрурія. Після проведеного консервативного та оперативного лікування відбувається стабілізація стану хворого у вигляді короткого світлого проміжку,
після цього стан пацієнта погіршується - розвивається наступний період.
II період - період гострої ниркової недостатності. Триває з 3-го по 8-12-й день. Наростає набряк пошкодженої кінцівки, на шкірі з'являються пухирі, крововиливи. Гемоконцентрація змінюється гемодилюції, наростає анемія, різко падає діурез аж до анурії. Максимально висока гіперкаліємія і гіперкреатинемія. Незважаючи на інтенсивну терапію, летальність досягає 35%.
Узагальнюючи досвід спостереження за постраждалими під час землетрусу у Вірменії, клініцисти прийшли до висновку, що тяжкість клінічних проявів синдрому тривалого роздавлювання в першу чергу залежить від ступеня здавлення, площі ураження і наявності супутніх ушкоджень. Поєднання невеликого за тривалістю здавлення кінцівки з переломами кісток, черепно-мозковою травмою, пошкодженням внутрішніх органів різко ускладнює перебіг травматичної хвороби і погіршує прогноз.
Діагностика синдрому тривалого роздавлювання
У початковому періоді - скарги на біль в області травми, слабкість, нудоту. У важких випадках - блювота, сильний головний біль, можливі депресія, ейфорія, порушення сприйняття і т.д.
Токсичний період. Скарги залишаються колишніми, приєднуються болі в ділянці нирок.
Період пізніх ускладнень. Скарги залежать від розвилися ускладнень.
Огляд і фізикальне обстеження
У початковому періоді шкірні покриви бліді, в важких випадках - сірого кольору. АТ і ЦВД зазвичай знижені, іноді значно (АД - 60/30 мм рт.ст. показники ЦВД негативні). Виявляють тахікардію, аритмії, можливий розвиток асистолії. Е з л і травмовану кінцівку звільнили без попереднього накладення джгута, відбувається різке погіршення стану потерпілого, падіння артеріального тиску, втрата свідомості, мимовільні сечовипускання і дефекація. Місцево на шкірі видно садна, бульбашки з серозним і геморагічним вмістом. Кінцівка холодна, синюшного кольору.
Токсичний період. Хворий загальмований, в важких випадках відбувається втрата свідомості. Розвиваються виражені набряки, анасарка. Температура тіла підвищується до 40 ° С, при розвитку ендотоксінового шоку може знижуватися до 35 ° С. Гемодинаміка нестабільна, АТ частіше знижений, ЦВД - значно підвищений (до 20 см вод.ст.), характерна тахікардія (до 140 в хвилину). Розвиваються аритмії (через вираженої гіперкаліємії), токсичний міокардит та набряк легенів. Діарея або паралітична кишкова непрохідність. Внаслідок некрозу ниркових канальців - виражена олігурія, аж до анурії. Місцево - осередки некрозу в місцях здавлювання, нагноєння ран і ерозованих поверхонь.
Період пізніх ускладнень. При адекватному і своєчасному лікуванні інтоксикація, симптоми гострої ниркової недостатності, серцево-судинної недостатності значно зменшуються. Основні проблеми - різні ускладнення (наприклад, імунодефіцит, сепсис і т.д.) і місцеві зміни (наприклад, нагноєння ран, атрофія життєздатних м'язів кінцівки, контрактури).
Лабораторна та інструментальна діагностика синдрому тривалого роздавлювання
Результати лабораторних досліджень залежать від періоду синдрому тривалого роздавлювання.
Початковий період - гіперкаліємія, метаболічний ацидоз.
Період пізніх ускладнень. Дані лабораторних та інструментальних досліджень залежать від виду розвилися ускладнень.
Ускладнення синдрому тривалого роздавлювання
Найбільш часто розвиваються такі ускладнення:
з боку органів і систем організму - інфаркт міокарда, пневмонія, набряк легенів, перитоніт, неврити, психопатологічні реакції і ін .;
необоротна ішемія кінцівки;
Лікування синдрому тривалого роздавлювання
Показання до госпіталізації
Всі постраждалі підлягають госпіталізації.
Перша долікарська допомога
Після усунення здавлення кінцівку бинтують, иммобилизируют, застосовують холод і призначають знеболюючі і седативні засоби. При здавленні кінцівки довше 10 год і сумніві в її життєздатності слід накласти джгут за рівнем стискання.
Перша медична допомога
Перша лікарська допомога полягає в корекції або проведенні маніпуляцій, які не виконані на першому етапі, і налагодженні інфузійної терапії (незалежно від показників гемодинаміки). Для інфузії бажані декстран [мовляв. маса 30 000-40 000], 5% розчином глюкози та 4% розчин натрію гідрокарбонату.
Консервативне лікування синдрому тривалого роздавлювання
Лікування синдрому тривалого роздавлювання комплексне. Її особливості залежать від періоду захворювання. Однак можна виділити загальні принципи консервативного лікування.
Інфузійна терапія з вливанням свіжозамороженої плазми до 1 л / сут, декстрану [мол.масса 30 000-40 000], детоксикаційних засобів (натрію гідрокарбонат, натрію ацетат + натрію хлорид). Плазмаферез з витяганням за о д н у процедуру до 1,5 л плазми.
Гіпербарооксігенотерапія для зменшення гіпоксії периферичних тканин.
Раннє накладення артеріовенозного шунта, гемодіаліз, гемофільтрація - в період гострої ниркової недостатності щодня.
Сорбційна терапія - повідон всередину, місцево після операцій - вугільна тканина АУГ-М.
Найсуворіше дотримання асептики і антисептики.
Дієтичний режим - обмеження води і виключення фруктів в період гострої ниркової недостатності.
Конкретне лікування синдрому тривалого роздавлювання кожного хворого залежить від етапу надання допомоги та клінічного періоду синдрому тривалого роздавлювання.
Сеанси ГБО-терапії - 1-2 рази на добу.
Плазмаферез показаний при явних ознаках інтоксикації, експозиції здавлення більше 4 год, виражених локальних змінах пошкодженої кінцівки.
Медикаментозне лікування синдрому тривалого роздавлювання:
фуросемід до 80 мг / сут, амінофілін 2,4% 10 мл (стимуляція діурезу);
гепарин натрій по 2,5 тис. під шкіру живота 4 рази на добу;
дипиридамол або пентоксифілін, нандролон 1 раз на 4 дні;
серцево-судинні засоби, антибіотики (після посіву мікрофлори на чутливість до антибіотиків).
Після хірургічного лікування синдрому тривалого роздавлювання (якщо його проводили) обсяг інфузійної терапії на добу зростає до 3000-4000 мл, в склад входить до 1000 мл свіжозамороженої плазми, 500 мл 10% альбуміну. ГБО-терапія - 2-3 рази на добу. Дезінтоксикація - вливання натріюгідрокарбонату до 400 мл, прийом повідону і активованого вугілля. Місцеве застосовують вугільну тканину АУГ-М.
II період. Запроваджують обмеження прийому рідини. Гемодіаліз показаний при зниженні діурезу до 600 мл / добу. Екстреними показаннями до нього вважають анурию, гіперкаліємію більше 6 ммоль / л, набряк легенів або головного мозку. При вираженій гіпергідратації показана гемофільтрація протягом 4-5 год з дефіцитом рідини 1-2 л.
У междіалізний період проводять інфузійну терапію тими ж препаратами, що і в I періоді, із загальним обсягом 1,2-1,5 л / сут, а при наявності хірургічних втручань - до 2 л / сут.
При своєчасному і адекватному лікуванні ниркову недостатність купіруют до 10-12-го дня.
III період. Лікування полягає в терапії місцевих проявів синдрому тривалого роздавлювання, гнійних ускладнень і профілактики сепсису. Лікування інфекційних ускладнень ведуть за загальними законами гнійної хірургії.
Хірургічне лікування синдрому тривалого роздавлювання
Загальні принципи хірургічного лікування - найсуворіше дотримання асептики і антисептики, фасціотомія ( «лампасние розрізи»), некректомія, ампутація (за суворими показаннями).
Хірургічне лікування синдрому тривалого роздавлювання залежить від стану і ступеня ішемії пошкодженої кінцівки.
I ступінь - незначний індуратівний набряк. Шкіра бліда, підноситься над здоровою на кордоні здавлення. Консервативне лікування ефективне, тому немає необхідності в хірургічному втручанні.
II ступінь - помірно виражений набряк тканин і їх напруга. Шкіра бліда, з ділянками ціанозу. Можуть бути бульбашки з прозоро-жовтуватим вмістом, під ними - волога рожева поверхню.
III ступінь - виражений індуратівний набряк і напруження тканин. Шкіра синюшна або «мармурова», температура її знижена. Через 12-24 год з'являються бульбашки з геморагічним вмістом, під ними - волога тёмнокрасная поверхню. Ознаки порушення мікроциркуляції прогресивно наростають. Консервативна терапія неефективна, веде до некрозу. Показані лампасние розрізи з розтином фасциальних піхв.
IV ступінь - набряк помірний, тканини різко напружені. Шкіра синюшно-червона, холодна. Бульбашки з геморагічним вмістом, під ними - синюшно-чорна суха поверхня. В подальшому набряк наростає, що свідчить про глибокі порушення кровообігу. Консервативне лікування неефективне. Широка фасціотомія забезпечує максимально можливе відновлення кровообігу, дозволяє обмежити некротичний процес в більш дистальних відділах, знижує інтенсивність всмоктування токсичних продуктів. У разі подальшої ампутації рівень її буде значно нижче.
Приблизний термін непрацездатності та прогноз
Термін непрацездатності та прогноз залежать від своєчасності наданої допомоги, обсягу ураження, особливостей перебігу синдрому тривалого роздавлювання і індивідуальних особливостей (наприклад, вік, наявність важких хронічних захворювань) кожного конкретного хворого.