Наш багаторічний досвід роботи дозволяє констатувати, що більшість лікарів-стоматологів поліклінічного профілю мало обізнані про таке захворювання, як синдром больової дисфункції (СБД) скронево-нижньощелепного суглоба (СНЩС). приймаючи його за артроз і артрит. З огляду на велику кількість пацієнтів з цією патологією, ми хочемо звернути увагу на дану нозологічну форму, щоб лікар міг правильно діагностувати захворювання, призначити адекватне лікування і тим самим полегшити стан хворого. Зазвичай ці пацієнти звертаються до стоматолога в останню чергу, після відвідин хірурга, невропатолога, оториноларинголога та інших фахівців. Не отримавши полегшення, вони бояться невідомості, часто страждають канцерофобией.
Вивчення СБД разом із захворюваннями СНЩС диктується подібною клінічною картиною, при цьому нерідко тривале існування його може привести до органічних змін в суглобі у вигляді остеоартрозу. Цей синдром - найбільш часто зустрічається захворювання і становить понад 95% хворих, які звертаються з хворобами суглобів. Причинами цього є різні порушення в зубо-щелепної системі, що виникають внаслідок зниження або завищення прикусу після видалення, лікування або протезування зубів, при патологічної стертості зубів і ін. Провокуючим фактором у розвитку СБД СНЩС може послужити стрес, а також перенесена вірусна інфекція. Відзначено, що дана патологія значно частіше зустрічається у жінок в період гормональної перебудови (при клімаксі). Все це слід враховувати при виборі лікування.
Характерно, що порушення правильного змикання зубів після протезування більшість пацієнтів відчувають уже в момент фіксації протеза, триває воно по-різному - від декількох місяців до року. Потім відбувається адаптація, і пацієнт звикає до протезу. Однак через деякий час внаслідок різних причин (він випадково широко відкрив рот під час позіхання, прийомі їжі, гриз горіхи і т. П.) Виникає декомпенсація. В результаті спочатку проявляються частково, а потім поступово всі симптоми СБД СНЩС. У інших хворих адаптації до протезу не відбувається, захворювання проявляється відразу після протезування. Необхідно підкреслити, що деякі пацієнти з порушенням прикусу взагалі не відзначають ніякого дискомфорту і до лікарів не звертаються. Це відноситься в основному до осіб чоловічої статі, в той час як жінки реагують на мінімальні зміни прикусу розвитком СБД СНЩС. Ймовірно, тут має значення стан нервової системи, яка у жінок лабільність.
Порушення прикусу поступово призводить до дискоординації, асинхронности скорочень жувальних м'язів, і розвивається певний симптомокомплекс, характерний для цього захворювання.
При СБД СНЩС спостерігається біль різної інтенсивності, іноді - лише неприємні відчуття в одній половині обличчя і голови. Біль віддає в шию, СНЩС. У деяких пацієнтів біль виникає лише при русі щелепи, у інших - постійна, ниючий, що заважає нормальному існуванню. Може бути обмежена відкривання рота за рахунок хворобливості, S-образне зміщення щелепи в сторону при відкриванні рота, хрускіт і клацання в СНЩС. Рідше хворі відзначають сухість або, навпаки, гіперсалівацію, відчуття печіння в порожнині рота, іноді скаржаться на зниження слуху.
Необхідно пам'ятати, що не завжди присутні всі зазначені симптоми. Іноді початок процесу супроводжується лише хрестом, клацанням в суглобі при русі щелепи і зміщенням її в сторону, біль же приєднується в більш пізні терміни. У деяких хворих захворювання починається з болю або неприємних відчуттів в області половини особи.
Часто при СБД СНЩС пацієнти не можуть правильно закрити рот, при цьому нижня щелепа виконує хаотичні рухи, встановлення її в становище звичного прикусу здійснює лікар.
При обстеженні хворого визначають амплітуду рухів обох суглобових головок: як правило, в однієї з них виявляється обмеження рухів, в іншої - навпаки, розмах надмірний, аж до підвивиху, при цьому виникає біль за рахунок здавлення і зміщення суглобового диска, хоча зміни локалізуються на стороні обмеження руху суглобової головки.
При русі щелепи пальпаторно відчуваються хрускіт або клацання в одному або обох суглобах, іноді ледь визначаються, частіше порівняно гучні. Причиною їх вважають порушення гармонійності рухів суглобового диска і суглобової головки нижньої щелепи. При цьому остання може відставати в своєму русі від зсуву диска або, навпаки, випереджати його і зісковзувати з диска (як зі сходинки), викликаючи хрускіт або клацання. Дисгармонія рухів пояснюється асинхронність скорочень жувальної мускулатури.
Зсув нижньої щелепи при відкриванні та закриванні рота здійснюється нерівномірно, S-образно, пов'язано з різною амплітудою руху суглобових головок і відбувається в ту сторону, де спостерігається обмеження руху головки. У ряду хворих таке зміщення виникає при незначному відкриванні рота (в межах 0,5-1,0 см), у інших - при порівняно широкому відкриванні рота - більш 1,5-2,0 см. Пальпація суглобових головок, на відміну від артриту , зазвичай безболісна, а біль локалізується в області жувальних м'язів. Найчастіше болючим буває передньо верхній відділ власне жувальних м'язів (m. Masseter), рідше - скронева м'яз, внутрішня і зовнішня крилоподібні м'язи, іноді хворобливість визначається всієї перерахованої групою м'язів, при цьому часто відзначається і спазм окремих м'язів.
Зазвичай хворі звертаються в лікувальні установи не відразу, а після закінчення певного терміну, як правило, через 0,5-1 рік, коли розвивається повна клінічна картина.
Іноді до СБД може привести бруксизм, при якому внаслідок підвищеної активності жувальних м'язів виникає стиснення і здавлення з характерним скреготом. Дуже рідко СБД СНЩС спостерігається при нормальному прикусі, в цих випадках визначається гіпертонус жувальних м'язів, спричинений психічними, неврогенними факторами - стресом.
Рентгенологічне дослідження СНЩС при СБД не виявляється органічних змін кісткових елементів суглоба, іноді визначається неоднакове становище суглобових головок в суглобових западинах при центральній оклюзії і максимальному відкриванні рота.
Диференціальна діагностика СБД проводиться в першу чергу з іншими захворюваннями СНЩС, а також з шийним остеохондрозом. Диференціюють хвороби СНЩС від СБД на підставі характерних скарг, описаних вище клініко-рентгенологічних симптомів, а також за допомогою діагностичної блокади анестетиками рухової зони трійчастого нерва, частіше за все у вигляді анестезії по Берше з хворої сторони 0,5-1,0% розчином новокаїну або лідока- ина. Техніка анестезії полягає в наступному: укол голки проводиться під виличної дугою, на 2,0-2,5 см попереду від козелка вуха, т. Е. В області півмісяцевої вирізки між мищел- ковим (суглобовий) і вінцевих відростком, у міру введення голки вглиб на 2,5-3,0 см випускається близько 3 мл анестетика. При цьому в разі СБД знімається спазм і зникає біль у м'язах, хворий відразу після ін'єкції відзначає полегшення стану. При явищах артриту або остеоартрозу больові відчуття в цій області не ліквідуються, так як анестезія жувальних м'язів не впливає на стан кісткових утворень суглоба.
Шийний остеохондроз нерідко також призводить до болю в області однієї половини обличчя поряд з болем в області шиї, плечей, иррадиирующей в руку, і хрестом в шийному відділі хребта. Необхідно підкреслити, що загальні лікарі - невропатологи, хірурги тощо. - СБД СНЩС часто діагностують як шийний остеохондроз, терапія якого не призводить до лікування СБД, і лише на пізніх стадіях захворювання пацієнти звертаються до стоматолога.
Слід пам'ятати, що можливе поєднання СБД з іншою патологією СНЩС, такий як підвивих, звичний вивих, остеоартроз, а також з остеохондрозом шийного відділу хребта.
Крім того, СБД необхідно диференціювати з невралгією трійчастого нерва, характерний клінічний симптом невралгії - сильна приступообразная короткочасний біль з іррадіацією по ходу гілок нерва, що виникає в основному при подразненні курковий зон і знімається блокадою анестетиком ураженої нервової гілки. Невропатію гілок трійчастого нерва різної етіології також доводиться диференціювати з СБД СНЩС.
Лікування хворих з СБД СНЩС комплексне і тривале. Перш ніж проводити лікувальні заходи, необхідна консультація ортопеда на предмет виявлення і можливого виправлення порушення оклюзії у хворого. У деяких випадках мінімальне завищення або зниження прикусу виявляється лікарем-ортопедом, але він не фіксує увагу на цьому як причини захворювання, що ускладнює лікування. Однак терапія у всіх випадках повинна включати нормалізацію прикусу корекцією протеза або пломби або протезуванням при адентії.
Для зняття больового синдрому застосовують блокаду (анестезію) по Берше або Єгорову, яка показана не тільки як діагностична, а й як лікувальна. Такі блокади проводять в середньому 2 рази на тиждень, на курс лікування 4-6 блокад. Після блокади біль купірується від 1,5-2 ч до доби і більше, знімається спазм м'язів і з'являється свобода рухів нижньої щелепи, при цьому у частини хворих S-образне рух нижньої щелепи зникає.
Замість описаних блокад можливе використання фізіотерапевтичного лікування на область жувальних м'язів з обох сторін (змінні струми, лікарський електрофорез). При неможливості застосування фізичних засобів хворому можна рекомендувати мазі на основі нестероїдних протизапальних препаратів (індометацин, вольтарен, диклофенак та ін.) В поєднанні з компресом з димексидом (в розведенні водою 1: 3) на область поразки на 20 хв 1-2 рази на день , на курс 10-12 процедур.
Хворому рекомендується обмеження відкривання рота до появи хрускоту або клацання в суглобі, не ловити гав, широко відкриваючи рот, іноді для цього накладають пращевидную пов'язку. Призначають размягченную і подрібнену їжу. При цьому створюються умови спокою рухової мускулатури, зв'язкам, суглобової капсулі, що призводить до зворотного розвитку змін, що виникли при перенапруженні та дисфункції в роботі суглобів. Пацієнт повинен бути попереджений, що недотримання щадного режиму робить безрезультатним будь-яка розпочата лікування.
При наявності показань до комплексу лікування включають седативні засоби (після консультації невропатолога) та міорелаксанти.
Здійснення таких заходів призводить вже через місяць після початку лікування до відчутних результатів: стихає біль, зменшується почуття ніяковості і скутості рухів нижньої щелепи, однак хрускіт і клацання в суглобі залишаються на тривалий час. Тому щадний режим потрібно дотримуватися до півроку і більше. Одночасно хворому призначають лікувальну гімнастику жувальних м'язів: перед дзеркалом пацієнт, фіксуючи пальці на суглобових головках і утримуючи останні в межах фізіологічної норми, починає відкривати рот і регулює рух щелепи, щоб воно було плавним, рівномірним і без зміщення в сторону. Лікувальну гімнастику проводять 2-3 рази в день, не більше 5 хв кожен раз.
Необхідно підкреслити, що зазначені заходи дають лише тимчасове поліпшення і без нормалізації прикусу лікування не настає. Поступово функціональні порушення призводять до органічних змін суглобових поверхонь, розвивається остеоартроз. Ортопедичне лікування, що полягає в нормалізації оклюзії (прикусу), - завдання складне, особливо при тривалому існуванні СБД СНЩС, так як стійка дискоординація жувальних м'язів, що веде до змін навколишніх тканин, перешкоджає відновленню прикусу. Для цього потрібно багатоетапний, поступове виправлення оклюзії послідовним виготовленням декількох протезів або накусочной пластинок. У таких випадках спроба усунути порушення прикусу шляхом протезування за один раз зазвичай веде до погіршення стану, посилення болю і повної діскоор- дінаціі м'язів. Отже, чим раніше проведено комплексне леченіё СБД СНЩС, тим результати ефективніше.
Профілактика СБД СНЩС полягає у своєчасній нормалізації оклюзії, рівномірному розподілі жувального навантаження, усунення перенапруги зв'язкового апарату суглобів і жувальної мускулатури шляхом виключення прийому жорсткої і грубої їжі (горіхи, сухарики і т. П.), Уникаючи широкого відкривання рота під час позіхання, лікарських маніпуляціях під роті, а також шкідливих звичок.