Остеосинтез розірваного лонного зчленування
Операція, як правило, проводиться на 3-4-й день після травми. Вибір методу ос-теосінтеза завжди досить суб'єктивний і багато в чому визначається пристрастю трав-матолога до того чи іншого способу фіксації. При розривах лона я залишаюся прихильником внутрішнього остеосинтезу пластинками. За свою практику мені довелося апробувати різні види фіксаторів: лавсанову льон-ту, струбцину Коваленко, пластинки Каплана - Антонова, Полякова, Олена, компресуючі і реконструктивні пластинки АТ, стягують-щую дротяну петлю на двох гвинтах, але останнім часом, в основному, застосовував ос-теосінтез платівкою АТ. Наведу техніку цього способу.
Хворий на спині з невеликим валиком в підколінних областях. Катетер в сечовому міхурі. Дугоподібний поперечний розріз над лоном типу Pfannensteil довжиною близько 10 см. Вже після розтину фасції визна-ляють просочування кров'ю тканин і гема-томи. Пальцем легко визначається диастаз. Проводиться мобілізація лонного визнали-вати шляхом розсічення окістя і отсе-чення прикріплення прямих м'язів живота і m. piramidalis. Предлежит предбрюшинная жирова клітковина.
Якщо, крім фіксації симфізу, предпола-гается остеосинтез перелому однієї або обидві-їх лобковихкісток (при значному сме-щении), розріз може бути продовжений з розтином апоневроза косих м'язів. Семен-ної канатик (кругла зв'язка) відводиться Кнара пані. Порожній сечовий міхур легко мобілізуються-ється пальцем від зв'язку з зчленуванням (рис. 6.37) і захищається широким елеватором.
У більшості випадків, крім діастаза є одностороннє зсув переднього півкільця ззаду у фронтальній плоско-сті. При розривах лона без перелому Лобко-вих кісток операція відносно проста. По одному гвинту довжиною 3 см вводимо в лоб-кові кістки спереду з обох сторін від сім-фіза на глибину 2 см, контролюючи свердлі-ня під них пальцем, проведеним за лоно. На вистояти частина гвинтів надягають ре-позиційні щипці АТ, за допомогою яких усуваються всі види зміщення. Диск в об-ласті зчленування НЕ січуть. Платівка АТ моделюється по верхній поверхні і фіксується 5-6 кортикальними гвинтами. У разі необхідності такої остеосинтез може бути доповнений фіксацією платівкою по передній поверхні або накладенням дротяної петлі під капелюшки репозиційно-них гвинтів.
Наведу кілька клінічних наблю-дений.
Хворий Р. 39 років, збитий автомашиною 11.02.02 р Госпіталізовано з важкої соче-танной травмою: ЧМТ з переломом основи черепа (ликворея), вивих гомілки з розрив-вом зв'язкового апарату і переломом обох виростків великогомілкової кістки справа, ушкодження тазу типу « розкрита книга »з розривом лонного зчленування (диастаз 7 см) (рис. 6.38). При надходженні усунутий вивих гомілки з іммобілізацією розсіченою гіп-совою пов'язкою. Був госпіталізований в від-ділення реанімації, де провів 4 дні. Че-рез 9 днів після травми була виконана оперативна фіксація лонного зчленування платівкою (рис. 6.39). Післяопераційний період без ускладнень. Почав ходити на ко-стигла з дозованим навантаженням на повреж-денний колінний суглоб через 3 тижні по-сле травми.
Хворий К. 30 років, впав зі снігохода на ско-рости 120 км / год 28.01.02 р На рис. 6.40 розрив лонного зчленування (диастаз 2,5 см) без вер-тікальной нестабільності, наповнений контрастом сечовий міхур (враження про наявність дефекту оманливе - це артефакт). На 3-й день після травми оперований - ос-теосінтез реконструктивної платівкою (рис. 6.41). Зсув повністю усунуто. Почав ходити з дозованим навантаженням (милиці) до кінця першого тижня після операції. Бугая-сан через 16 днів після надходження.
Якщо ви робите цю операцію в від-носительно пізні терміни (2-2,5 тижні по-сле травми), можуть виникнути труднощі в усуненні зміщення назад. У таких випад-ях я виробляв остеотомії горизонталь-ної і вертикальної гілок лобкової кістки, що дозволяло вже легко маніпулювати утворився відносно вільним фрагментом. Здійснюються гемостаз і фіксація відсічених м'язів, активний тон-кий дренаж через контрапертуру, зашивання-ня рани. В післяопераційному періоді - на 5-6 днів суспензорій і тазовий бандаж. Поширеною тактичною помилкою при оперативному лікуванні розриву лонного зчленування з вивихом однієї половини та через (перелом типу С) є відмова від репо-зиции і фіксації пошкодженого крижів-по-клубового зчленування. Травматолог обмежується фіксацією розірваного симфізу, залишаючи підвивих в задньому відділень-ле таза (рис. 6.42 і 6.43). В даному випадку були показані також відкрита репозиція і фіксація гвинтами (або компресійної штангою Tile) правого крижово-клубового зчленування.
У тих випадках, коли розрив лона поєднував-ся з переломом лобкової кістки (кісток) зі значним зміщенням в місці перелому, ви можете вибрати кілька методів фік-сації. Перелом лобкової кістки, що має косою характер, можна фіксувати окремих-ним гвинтом або дротяним швом. Можна зробити остеосинтез перелому короткою реконструктивної платівкою. У таких слу-чаях є поле для фантазії, але я Першочергова-таю довгу реконструктивну пластинку, накладену зверху через місце перелому лобкової кістки і симфіз (рис. 6.44 і 6.45, правий). Хочу сказати в зв'язку з цим, що пере-ломи лобкової кістки майже ніколи не тре-ють оперативного лікування, і я описую цю методику тільки в зв'язку з тим, що трав-матологу важко втриматися від репозиції і фіксації перелому, розташованого поруч з тим, який був запланований для остео-синтезу (в даному випадку - розрив лонного зчленування).
Технології внутрішньої фіксації розвиваю-ються так швидко, що сьогодні вже з'являються повідомлення [101] про можливість ендоскопіче-ського остеосинтезу лонного зчленування або закритого остеосинтезу гвинтом горизонталь-ної гілки лобкової кістки [92]. Я покажу фо-торентгенограмму таза після такої фіксації нижче (рис. 6.60, с. 394).
Є ще одне питання, яке я хотів би обговорити. Він стосується остеосинтезу лон-ного зчленування у хворих з надлобковим свищом (розрив уретри, сечового міхура). У літературі зустрічаються рекомендації ви-конувати внутрішній остеосинтез платівка-ми і при таких ситуаціях [108], але мені показує-ся, що він при цьому супроводжується високим ризиком інфекційних ускладнень, і в таких випадках методом вибору слід вважати позавогнищевий остеосинтез АНФ (рис. 6.46).
Наведу ще одне клінічне спостереження-ня, де розрив лонного зчленування поєднував-ся з внутрішньоочеревинному розривом сечового міхура.
Хвора Ш. 18 років, отримала травму при ав-тоаваріі (перебувала на пасажирському сі-ження). При надходженні виявлено розрив лонного зчленування. При катетеризації мо-чевого міхура отримано невелике кількістю-ство кров'яною сечі. Звертали на себе увагу болю в животі і помірно виражені симптоми подразнення очеревини. Вив проведений лапароцентез, при цьому по трубці виділялася кров'яниста рідина, схожа на сечу. За сечового катетеру був введений розчин, підфарбований метиленової синню, і ця ж рідина стала виокрем-ляться по трубці троакара. Діагноз внутрішньо-брюшинного розриву сечового міхура став безсумнівним.
При лапаротомії був виявлений і зашитий розрив довжиною 5 см. На таз накладено АиФ. Післяопераційний період протікав голод-ко. Лапаротомного розріз зажив первинним
Мал. 6.50. Результат репозиції апаратом АТ. Пол-ве усунення діастаза в лонном зчленуванні
натягом. На рис. 6.47 і 6.48 показаний вид нашої хворої в палаті.
Такий одноплощинної апарат позволя-ет усунути диастаз в розірваному лонном зчленуванні при пошкодженнях таза типу «від-крита книга», т. Е. При вертикально-стабільність-них переломах таза типу В. Фоторентгено-грами хворий представлені на рис. 6.49 і 6.50.
Ми з вами вже говорили, що при Неста-більних переломах типу С з розривами не тільки лонного, але і крижово-клубової-го зчленувань таза зі зміщенням половини тазу, будь-який спосіб фіксації лонного со-членування недостатній для повноцінної стабілізації таза, і його необхідно дода-нить фіксацією розірваного крижово-клубового зчленування (рис. 6.51), в про-тивно випадку, на думку Rommens et al. [28], у всіх хворих відзначаються розмаїтості-ні функціональні порушення, а по дан-ним Pohleman et al. [62], на підставі досвіду лікування тисячі вісімсот дев'яносто дев'ять хворих за 20 років у 66% хворих з переломами типу С залишалися Вира-женние болю через неусунутій заднього зміщення.
На сьогоднішній день за кордоном комбі-лося раніше фіксація таза проводиться в 46,7-56% переломів типу С [30, 46, 104 та ін.]. Наведу тільки одну цитату з роботи Keating et al. [46]: «При повних переломах таза з вертикальним зміщенням однієї з його половин, тільки одна задня фіксація со-вершенно недостатня, і для попереджено-ня вторинного зміщення необхідна і пе-редняя стабілізація таза ... Але навіть і в цих випадках в 44% мало місце неправильне зрощення перелому і тільки 15% хворих не відчували болю ».
Різні фахівці віддають припускає-читання різних методів оперативної фікса-ції задніх відділів тазу. Є прихильники стабілізації крижово-клубового со-членування таза через передній внутрітазо-вий доступ [55, 64, 109 та ін.], Деякі [57, 63, 67, 110, 111 і ін.] Віддають перевагу заднім розрізами.