Часто питання «що краще стентування або шунтування?» Задають не тільки пацієнти. Іноді й імениті лікарі заявляють: «ваші стенти забиваються і довго не служать». Чи так це?
На фото мій батько розмірковує над питанням "оперувати чи ні?"
(Фото-художник Антон Гутник).
Результати трирічного спостереження за пацієнтами під час наукового дослідження Syntax говорять про те, що.
Результати трирічного спостереження за пацієнтами під час наукового дослідження Syntax говорять про те, що:
Стентування придатне, коли поразка не комплексне.
Шунтування залишається стандартом допомоги пацієнтам зі складними ураженнями судин.
Під комплексністю ураження розуміється, наскільки чисельними поразки у пацієнта в судинах і наскільки складне кожне з них.
Таким чином, якщо у пацієнта одна коротка бляшка в посудині, то однозначно краще зробити стентування, а якщо звужень не злічити, то краще провести шунтування, ніж стентоване кожне з них.
Чи є межа, через яку ми скажемо: «Все. Тут краще велика операція - шунтування »?
Відповідь: Так, є.
Вважається, що при складному ураженні SyntaxScore> 33 і слід проводити аортокоронарне шунтування.
При SyntaxScore 23-32 кількість подій (MACCE) починає відрізнятися тільки через 3 роки в основному за рахунок повторних втручань (шунтування показує меншу кількість подій). Проте, ризик смерті, інсульту, інфаркту залишається однаковим. Тобто стентоване пацієнти, в такому випадку, прийдуть частіше до Вас на стентування знову, але вмирати частіше не стануть.
при SyntaxScore <22 лучше стентировать.
На жаль, не завжди можливо зробити шунтування пацієнту з SyntaxScore більше 33.
Про це виключення сьогодні і піде мова.
Ми бачимо кілька поразок:
1. Права коронарна артерія: 1,2,3 сегменти, стеноз з переходом в оклюзію (хронічну, про що говорять потужна мережа колатералей і старий інфаркт в анамнезі). Оклюзія з тупим кінцем (blunt stump), оточена колатералями (bridging). За хронічної оклюзії сегмент візуалізується, але в місці оклюзії відходить одна гілка більше 1,5 мм, крім того є дрібні гілки 0,1,0 по Медіна, є звивистість.
= 8 балів.
2. Третій сегмент, звивистою, протяжний (більше 20 мм), з кальцинозом.
= 5 балів
3. Стовбур лівої коронарної артерії (5 сегмент) в біфуркації з залученням передньої міжшлуночкової артерії і огинаючої артерії у гирла (1-1-1 по Медіна). З ознаками тромбу.
= 16 балів
4. Проксимальний стеноз передньої міжшлуночкової артерії в місці відходження діагональної гілки (1-1-0) по Медіна.
= 9 балів
5. Що огинає артерія (13 сегмент)
= 3 бали
6. Дифузне ураження дрібних судин (переважно в дистальному відділі правої коронарної артерії)
= 1 бал
Що ж робити з таким пацієнтом?
Здавалося б, однозначно робити шунтування,
На жаль, судинні хірурги вважали шунтування неможливим, при проведенні штучного кровообігу у хворого з закритими обома внутрішніми сонними артеріями результат очевидний: хворий, швидше за все, не вийде з наркозу.
Так, шунтування краще, але воно неможливе, тому єдиний спосіб допомогти такому пацієнту - провести стентування.
З огляду на нестабільний стан пацієнта з регулярними ішемічними нападами, падінням тиску, вирішено першим етапом стентоване стовбур лівої коронарної артерії і передню міжшлуночкової артерію. Ці артерії, визначають клінічну тяжкість пацієнта і прогноз.
Для зменшення ризику на операції, пацієнту превентивно встановили тимчасовий електрокардіостимулятор, підготували контрапульсатор і встановили катетер в центральну вену.
Операція і справді виявилася екстремальною, але швидкої (не більше години).
Вражень додало:
1. Стеноз клубовихартерій утруднював доступ. Радіальний доступ був незручний (для стентування стовбура краще 7F набір, який встановлювати в променеву артерію грубувато (товстий).
2. При проведенні інструментів в стовбур ЛКА, пацієнт тут же став реагувати зниженням артеріального тиску і скорочувальної функції серця. Кожна балон пластика викликала брадикардію до 30 в хвилину, падіння тиску і екстрасистолії. Спільні з анестезіологом зусилля і швидке стентування дозволило стабілізувати пацієнта.
3. Після стентування стовбура ЛКА, граничний стеноз ПМЖВ заважав нормальному кровопостачанню на тлі низького тиску, що викликало потребу дуже швидко його відкрити, щоб серце нормально вийшло з кисневого голодування після стентування стовбура. ПМЖВ стентоване відразу (ще до зміни провідників на kissing техніку).
4. Біфуркаційний характер стенозу стовбура зажадав використання техніки цілуються балонів.
Що варто винести з цього випадку:
1. Завжди варто порахувати SyntaxScore у пацієнта з комплексним ураженням. Маючи багато стентів в наявності і хороші руки отстентіровать можна і дуже складні судини, але в разі глибоких комплексних поразок для хворої людини шунтування може бути краще у віддаленій перспективі.
2. Пацієнту, якому відмовили в шунтуванні (або він відмовився сам) можливо і виправдано проводити стентування, нерідко це його єдиний шанс.
3. Почав стріляти - не забудь зупинитися. У нашому випадку, якби ми зайнялися обвідної артерією і хронічної оклюзії правої коронарної артерії, для пацієнта виписка могла перенестися на день операції. Усунувши симптом-відповідальні звуження, ми виписали пацієнта живим і без симптомів. Решта стенози можна усувати другим етапом, вже в стабільному стані.