При повній впевненості в доброякісності вузла можна обмежитися наглядом.
- Вважається, що зростання доброякісних пухлин і деяких форм диференційованого раку щитовидної залози залежить від ТТГ. Таким чином, регресії пухлини можна домогтися, підтримуючи рівень ТТГ на нижній межі норми. Деякі ендокринологи пропонують застосовувати супресивної терапії тиреоїдними гормонами на початковому етапі лікування будь-яких вузлів щитовидної залози. Якщо розміри вузла на тлі супресивної терапії не зменшуються, слід запідозрити злоякісну пухлину і лікувати її хірургічним шляхом.
- Зазвичай для придушення секреції ТТГ у хворих з вузлами щитовидної залози використовують кілька великі дози тиреоїдних гормонів, ніж при замісної терапії гіпотиреозу.
- Загальна тривалість супресивної терапії - не менше 3 міс. Лікування вважають успішним, якщо розміри пухлини зменшилися в 2 рази і більше. Якщо до кінця 3-го місяця розміри вузла зменшуються менше ніж на 50% або не зменшуються або збільшуються, рекомендується видалення вузла. Якщо вузол зменшується більш ніж на 50%, лікування левотироксином продовжують.
- Розміри вузла оцінюють по лінійці або за допомогою УЗД. Повноту придушення секреції ТТГ оцінюють, визначаючи рівні Т4 і ТТГ. Надійний показник повного придушення секреції ТТГ - відсутність приросту концентрації ТТГ в стимуляционной пробі з тиролиберином.
- Показання: вузол при УЗД солідний. на сцінтіграмме - холодний; анамнез і результати фізикального дослідження змушують запідозрити злоякісну пухлину (табл. 32.8). Особливо насторожують є наступні ознаки: опромінення щитовидної залози або променева терапія нетіреоідних захворювань в ранньому дитинстві, молодий вік хворого (менше 20 років) і недавно почався або швидке зростання вузла.
- Питання про необхідність біопсії. Багато ендокринологи перед операцією проводять аспіраційну біопсію вузла, щоб переконатися в його злоякісності. Часто рекомендується видаляти більшість солідних холодних і багато гарячих вузли у дітей молодшого віку без попередньої аспіраційної біопсії (так як для її проведення нерідко потрібна загальна анестезія).
- Визначення обсягу операції. Аргументи на користь тіреоектомія або субтотальної резекції: після гемітіреоектоміі і резекції перешийка у 87,5% хворих в контрлатеральной частці залози виявляються мікроскопічні вогнища раку; майже у 10% хворих після гемітіреоектоміі і резекції перешийка в залишилася частці залози виникає рак, виявляється клінічно; після тіреоектомія або субтотальної резекції легше виявити метастази раку щитовидної залози за допомогою оглядової сцинтиграфії з радіоактивним йодом.
- Підвищення рівня тиреоглобуліну в сироватці після тіреоектомія служить маркером метастазів диференційованого раку щитовидної залози (оскільки за відсутності метастазів після тіреоектомія тиреоглобулін практично зникає із сироватки).
Необхідність лімфаденектоміі. Ризик рецидиву раку щитовидної залози і виживаність хворих мало залежать від повноти видалення лімфовузлів. Слід видаляти будь підозрілий лімфовузол, але шийна лімфаденектомія не відображено, так як не дає ніяких переваг в порівнянні з тіреоектомія з видаленням окремих лімфовузлів.
- Льовотіроксин всередину в дозах 125 мкг / м в квадраті в добу призначають, щоб придушити секрецію ТТГ (т. Е. Запобігти рецидив ТТГ-залежною пухлини), а також для профілактики гіпотиреозу. Максимальний супресивний ефект левотироксина підтверджується відсутністю приросту концентрації ТТГ в стимуляционной пробі з тиролиберином або результатами визначення ТТГ високочутливими методами.
- Для виявлення метастазів (особливо в легенях) проводять оглядову сцинтиграфию з 131I (185-370 МБк) через 4-6 тижнів після операції. Дослідження, проведене A. Winship з співавт. показало, що метастази в легенях на ранніх термінах після тіреоектомія виявляються у 14,4% дітей; у 5,2% дітей вони з'являються через кілька років. Рентгенографія грудної клітки - менш надійний спосіб виявлення метастазів в легенях. За спостереженнями, у деяких дітей з метастазами в легенях, виявленими при оглядової сцинтиграфії, ці метастази не виявлялись при рентгенографії. Якщо в щитовидній залозі збереглася велика кількість нормальної тканини, то при оглядової сцинтиграфії метастази можуть не виявлятися (оскільки нормальні тироцити захоплюють 131I набагато активніше, ніж пухлинні клітини). Можна посилити захоплення 131I пухлинними клітинами, підвищивши рівень ТТГ в сироватці. Для цього за 4 тижні до сцинтиграфії левотироксин замінюють Ліотіронін; 25 мкг ліотіроніна еквівалентні 100 мкг левотироксину. Ліотіронін дають 2 рази на добу протягом 2 тижнів; за 2 тижні до сцинтиграфії його відміняють. Перед введенням 131I рівень ТТГ повинен підвищитися приблизно до 50 МО / л.
- Рівень ТТГ можна підвищити, скасувавши левотироксин за 4-6 тижнів до сцинтиграфії. Деякі ендокринологи рекомендують вводити тіротропін (10 од / добу, в / м, протягом 3 діб) для стимуляції поглинання 131I, але іноді у хворих є алергія до тиротропіну.
- Руйнування залишилася тканини щитовидної залози за допомогою 131I. При збереженні залишкової тканини щитовидної залози, але за відсутності метастазів вводять руйнівний кількість 131I (1,1-1,85 ГБК) і з інтервалом в 1 тиждень проводять оглядову сцинтиграфию, щоб перевірити, чи не з'явилися метастази. Якщо метастази з'явилися, вводять 131I в кількості 3,7-5,55 ГБК. При необхідності лікування 131I повторюють з 6-12-місячними інтервалами, але не раніше, ніж повністю відновиться кістковий мозок після попередньої дози. У рідкісних випадках у хворих, які отримують великі кількості 131I з невеликими інтервалами, виникає лейкоз.
- При комбінованому лікуванні левотироксином і 131I ризик рецидиву раку нижче, ніж при лікуванні тільки одним з цих способів.
- У рідкісних випадках після лікування 131I або після оглядової сцинтиграфії з 131I розвивається фіброз легенів. Якщо при першій оглядової сцинтиграфії залишкова тканина щитовидної залози і віддалені метастази не виявлені, сцинтиграфию повторюють через 3-5 років.