При відсутності прижиттєвих вказівок і підозр на повітряну емболію повне патологоанатомічне дослідження тіла померлого зазвичай починають зі розтину порожнини черепа і вилучення головного мозку, а при наявності показань - з вивчення додаткових порожнин черепа, а також розкриття хребетного каналу з витяганням спинного мозку. Під потиличний відділ підставляють брусок та реберним ножем виробляють півколовий розріз покривів черепа [Громов С.А. 1 832], ведучи його від підстави соскоподібного відростка лівої скроневої кістки (при наявності лисини розріз зрушують до потиличної частини). Розріз роблять глибокий, «відчуваючи» ножем опір кісткової поверхні, ведуть його через тім'яну область і закінчують біля основи соскоподібного відростка правої скроневої кістки. Захоплюють лівою рукою шкіру переднього краю розрізу і, з силою відтягуючи її вперед, відокремлюють покрив (шкіра, підшкірна клітковина, апоневроз, окістя) від кісток черепа. Відділення виробляють за допомогою окремих насічок тканин ножем. Утворився клапоть двома руками відтягують на обличчя покійного. Далі ножем відокремлюють покриви з задньої половини черепа, закінчуючи його на 1-2 см нижче потиличного бугра. Одержаний клапоть відкидають на задню поверхню шиї. Скроневі м'язи при відділенні покривів залишають недоторканими і відокремлюють їх від кістки в напрямку зверху вниз, опускаючи м'яз вниз. При розрізі і відділенні покривів черепа описують їх стан і наявність патологічних змін (просочування, крововиливи та ін.). При наявності довгого волосся їх розподіляють на передній і задній пучки, і розріз проводять через що утворився проділ. Розріз м'яких тканин голови з Самсонова здійснюється в положенні ножа лезом вгору [Самсонов В.А. Тисяча дев'ятсот шістьдесят-два]. Гострий секційний ніж наголошують в шкіру завушній області з напрямком кінця до тімені по лінії наміченого розрізу, короткими різкими рухами встромлюють його в м'які тканини до скроневої кістки. Далі ніж поштовхами просувають по лінії розрізу під шкірно-апоневротическим покровом, не відриваючи кінчика ножа від кістки даху черепа. Потім від кісток даху черепа відокремлюють м'які тканини голови. Після огляду покривів черепа, вивчають кістки даху черепа, його шви, форму, роблять виміри. Розпив зі зняттям даху черепа виробляють різними способами, виконуючи основну вимогу - збереження його конфігурації після розтину. Особлива увага повинна бути приділена виконанню всіх вимог техніки безпеки розпилу кісток. Для цього патологоанатома і помічникові, який виконує розпил, рекомендується використовувати складений у декілька разів рушник або ганчірку, яку підкладають під ліву (фіксуючу череп) руку, якою утримують череп при распилах. Руку кладуть на отсепарованно передній клапоть скальпа, зрушений на обличчя. Рушник має своїм краєм виступати на 1-2 см паралельно краю великого пальця і охороняти кисть від перших рухів пилки. Цей надпил треба робити дуже обережно. У ряді випадків використовують металевий череподержатель, яким захоплюють череп нижче лінії розпилу.
Хід розпилів черепа
1 - горизонтальний по Буяльському; 2 - горизонтальний циркулярний; 3 - кутовий для збереження цілості лобової кістки. І. В. Буяльський (1824) рекомендував проводити горизонтальний розпил даху черепа, площина якого проходить на 2,5 см вище верхнього краю очниці і зовнішнього бугра (рис.9). Таким же розпилом черепа користувався С.А.Громов (1832). Для маскування розпилу під шкірою у померлих з високим чолом, позбавленим волосяного покриву, виробляють розпил зі збереженням лобової кістки. Лінія розпилу проходить по лобової кістки вертикально і з'єднується з циркулярним горизонтальним розпилом в області скроневих кісток. Розпили даху черепа за допомогою циркулярної або сегментарно-вібраційної пили роблять з розрахунком, щоб дах черепа не зісковзували при реконструкції голови після розтину [Калітеевскій П.Ф. 1979]. Проводять ступінчастий розпил: два півколових розпилу в горизонтальних площинах, віддалених на 2 см один від одного, з'єднують короткими распилами скроневих кісток під прямим кутом, як це показано на рис. 10.
Хід розпилів черепа
1 - кутовий із збереженням цілості потиличної кістки; 2 - ступінчастий, вироблений механічної пилкою. Під час розпилу рекомендується повертати голову покійного вліво, а потім вправо. Задню частину потиличної кістки перепилюють при максимальному повороті голови (або при відсутності умов використовують долото для продовження та з'єднання ліній розпилу). Добре виконаний розпил призводить до рухливості черепної даху. Якщо це не досягнуто, то роблять додаткові поглиблення розпилу за допомогою пилки або товстого долота. Долото вводять в середню частину розпилу лобової кістки, швидко повертають його по осі і відокремлюють дах черепа від твердої мозкової оболонки. Потім захоплюють гачком (гачком рукоятки молотка) край розпилу даху черепа в області лобової кістки і рвуть рухом на себе відокремлюють дах від твердої мозкової оболонки (іноді доводиться використовувати распатор) (рис. 11).
Розтин порожнини черепа
1 - розпил черепа; 2,3 - зняття кришки черепа; 4 - витяг головного мозку. Розпил кісток черепа зі збереженням потиличної кістки [Самсонов В.А. 1981] пропонується проводити спереду як прямий циркулярний, але позаду рівня зовнішнього слухового проходу; напрямок ходу розпилу піднімають на 30-40 градусів з розрахунком, щоб він пройшов на 4-6 см вище потиличного бугра (див. рис.10). Після такого розпилу при туалеті трупа дах черепа не зміщується донизу, завдяки чому виключається деформація м'яких покровів голови над лінією розпилу. Зняту дах черепа оглядають, відзначають стан внутрішньої поверхні (борозенки від судин, пахіонови ямки, розростання кісток і ін.), Вид швів, колір кісток на поверхні і на розпилі і їх товщину. Розглядають дах на світло для визначення більш тонких просвічують місць кістки. Якщо виявляють зрощення її у поздовжнього синуса з м'якою оболонкою, то його розсікають ножем; при відділенні твердої мозкової оболонки перетинають вени м'якихоболонки, що впадають в поздовжній синус. При наявності щільних патологічних зрощень між твердою і м'якою оболонками ці місця обходять ножицями, залишаючи їх з ділянкою твердої оболонки на півкулі мозку.
Так само «обходять» будь-які дефекти твердої мозкової оболонки, зберігаючи в недоторканності її краю і підлеглі тканини. Огляд твердої мозкової оболонки при розрізах і після зняття з півкуль дає уявлення про її товщині, сращениях з м'якою мозковою оболонкою. При цьому визначають вид внутрішньої поверхні (колір, ступінь блиску, вологість, сухість, наявність крововиливів і накладень). У нормі оболонка белесовато-сірого кольору, волога, блискуча. Якщо є накладення, намагаються їх підняти кінчиком ножа, з'ясовуючи їх зв'язок з оболонками. М'яка мозкова оболонка в нормі абсолютно прозора і щільно облягає звивини мозку, поверхня її гладка, блискуча. Відзначають ступінь кровонаповнення судин (зазвичай спостерігається повнокров'я вен в задніх частинах півкулі - (гіпостатична повнокров'я), ступінь прозорості і помутніння, загального або осередкового (легка ступінь свідчить про набряк, важка - про запальних змінах або фиброзном утолщении), наявність крововиливів. Іноді оболонка піднята над борознами, звивинами, наповнена прозорою рідиною, що свідчить про явища набряку, або там виявляється гноевидная маса (менінгіт). Можна виявити зрощення м'якої мозкової оболонки з поверхнею кори мозку. Для виявлення цих ознак знімають пінцетом м'яку мозкову оболонку з звивин, надрізати її над борозною. Оглядають поверхню півкуль головного мозку, їх звивин і борозен. Іноді звивини сплющені, а борозни згладжені (водянка, пухлини) або тонкі й загострені , або розширені (атрофічні процеси в мозку). Розсовують півкулі і оглядають мозолисте тіло, оцінюють стан проходить по його поверхні артерій. Для визначення кількості спинно-мозкової рідини, що міститься в шлуночках, роблять надріз в мозолистом тілі і збирають її в вимірювальний посудину або відсмоктують великим шприцом. Бактеріологічне дослідження спинномозкової рідини роблять до вилучення мозку. Витяг головного мозку роблять у такий спосіб. Заводять вказівний і середній пальці лівої руки зверху під лобові частки мозку і обережно піднімають частки над підставою черепа, де і відтинають нюхові тракти. Зорові нерви перетинають ножем (тримають його як писальний перо), а також всі освіти, які утримують мозок від вилучення, - черепні нерви, судини. Розрізи виробляють якомога ближче до кістки. Відсуваючи лівою рукою мозок від основи черепа, перетинають обидва зорових! Нерва і сонні артерії, потім окорухові нерви і ніжку придатка мозку (гіпофіза). Якщо слід витягти гіпофіз разом з головним мозком, то розрізають лежить над ним тверду мозкову оболонку і витягають придаток з ямки турецького сідла, зберігши цілість ніжки. Виймаючи передній відділ головного мозку і зробивши все перетину в середніх черепних ямках, відкривають мозочковою намет (рис. 12), який перерізають короткими рухами, що пиляють ножа у місця прикріплення до пірамід скроневих кісток. Ніж занурюють на невелику глибину, щоб не пошкодити мозок. Півкулі головного мозку слід підтримувати лівою рукою знизу з метою збереження цілості стовбурової частини мозку. Після розтину намета перерізають нерви, потім - відводять, лицьові і слухові нерви і, нарешті, язикоглоткового, блукаючий (з додатковими) і під'язикові нерви. На закінчення скальпелем перетинають (строго поперек) спинний мозок разом з хребетними артеріями в глибині потиличного отвору. Головний мозок разом з мозочком вивалюють на долоню лівої руки. У ряді випадків мозочок виводять із задньої черепної ямки пальцями правої руки. Вийнятий головний мозок кладуть на плоску тарілку (кювет) або на препаровочний столик.
Розтин порожнини черепа для огляду мозочкового намету
(За Фішером) Після закінчення витягання мозку оглядають основу черепа. Описують стан внутрішньої поверхні твердої мозкової оболонки підстави (кровонаповнення, крововиливи, накладення, пухлини). Розрізають венозні синуси твердої мозкової оболонки (поперечний, сигмовидної, запалі, верхні і нижні кам'янисті), встановлюють їх вміст (рідка кров, згортки, тромби) і стан стінок. Оглядають гіпофіз, якщо він не витягнуто з ямки турецького сідла, відзначаючи, вибухає він або западає. Потім розсікають тверду мозкову оболонку циркулярним розрізом, долотом відсікають спинку турецького сідла з задньої поверхні так, щоб вона придбала рухливість. Пінцетом витягають придаток разом з циркулярно-посіченим ділянкою твердої мозкової оболонки. Додатковий придаток виявляють між слизовою оболонкою верхнього купола носоглотки і основний кісткою. В основній кістки по середній лінії виявляють залишки гипофизарного ходу. Для дослідження цих утворень випилюють шматок основи черепа (тіло основної кістки з прилеглою до нього слизовою оболонкою носоглотки). Після вилучення гіпофіза відокремлюють від кісток основи черепа тверду мозкову оболонку за допомогою пінцета. Судять про міцність з'єднання її з кістками, відзначають скупчення між ними, з'ясовують стан поверхні кісток, швів, тріщин та ін. Беруть на дослідження вузли черепних нервів: трійчастий (Гассер) вузол трійчастого нерва, що лежить на передній поверхні піраміди скроневої кістки, вузли язикоглоткового нерва - в яремному отворі. Для спеціальних видів нейрогистологічних досліджень головний мозок фіксують в підвішеному стані в великій посудині протягом 1-2 тижнів, а потім досліджують. Для отримання фронтальних зрізів застосовують спеціальний пристрій [Калітеевскій П.Ф. 1979]. Фіксований мозок закладають в зроблене з органічного скла пристосування з дном розміром 350 * 250 мм і двома стінками, що мають вертикальні паралельно йдуть пази з інтервалом 1-2 см, в які вільно проходить секційний ніж. Мозок розсікають фронтальними розрізами на пластини однакової товщини. Виявлені зміни наносять на схеми або фотографують. Зазначене пристрій зі змінними лінійками-упорами можна застосовувати при стереологіческіх дослідженнях і інших органів.