Розсічення промежини В ПОЛОГАХ
Епізіотомія - бічне розсічення промежини.
Перинеотомія - серединна розсічення промежини.
КЛАСИФІКАЦІЯ
Існує кілька варіантів розсічення промежини під час пологів:
· Перінеотомія - розріз по середній лінії промежини, де проходить мінімальну кількість судин і нервових закінчень;
· Латеральна епізіотомія - бічний розріз промежини, що виконується на 2-3 см вище задньої спайки піхви у напрямку до сідничного бугра;
· Средіннолатеральная епізіотомія - розріз від задньої спайки піхви у напрямку до сідничного бугра (використовують найбільш часто).
В англомовній літературі будь-які розсічення промежини узагальнюються терміном «епізіотомія», при цьому синонімом перінеотоміі є серединна епізіотомія.
Показання для розсічення промежини
У розвинених країнах спостерігається тенденція до зниження частоти використання розсічення промежини. Основні предиктори цього оперативного втручання - перші пологи, вік породіллі 35 років і старше, «висока» промежину, ригідність тканин промежини, традиції ведення пологів (лежачи, стоячи, навпочіпки і т.д.), застосування епідуральної анестезії, оперативні пологи (використання акушерських щипців та вакуумекстрактора), макросомія плода, гіпоксія плода, дистоция плічок (ДП).
Розсічення промежини під час пологів проводять в наступних ситуаціях:
· Загроза розриву промежини при великому плоді, неправильних вставлениях голівки плоду, високою ригидной, рубцовоізмененной промежини, родоразрешающих вагінальних операціях і ін. (Різана рана заживає краще, ніж рвана);
· Необхідність укорочення II періоду пологів при кровотечі, гестозе, вторинної слабкості родової діяльності, захворюваннях серцево-судинної системи, нирок, органів дихання та ін .;
· Гіпоксія плода;
· Передчасні пологи (розсічення промежини зменшує силу тиску на головку недоношеної плоду м'язами тазового дна і прискорює народження плода).
Деякі вчені вважають, що епізіотомія - найчастіший прояв акушерської агресії. Ними спростовані такі переваги розсічення промежини, як запобігання неспроможності м'язів тазового дна, а отже, нетримання сечі, газів і калу, запобігання розривів промежини III і IV ступеня, пошкодження акушерської промежини, запобігання ускладнень з боку плода, таких, як перинатальна асфіксія, респіраторний дістресссіндром (РДС) і ДП за рахунок укорочення періоду вигнання.
Протипоказання до розсічення промежини В ПОЛОГАХ
Протипоказання до перінеотоміі - «низька» промежину (небезпека переходу розрізу в розрив з пошкодженням прямої кишки).
УМОВИ ДЛЯ ПРОВЕДЕННЯ ОПЕРАЦІЇ
Перінеотомію можна виконувати тільки під час прорізування голівки плоду, на висоті однієї з потуг.
ПІДГОТОВКА ДО ОПЕРАЦІЇ
Обробка промежини розчином антисептика і знеболення.
МЕТОДИ ЗНЕБОЛЮВАННЯ
Глибока помилка лікарів - розсічення промежини на висоті однієї з потуг, безболісно і що передопераційна анестезія в цьому випадку не потрібно. На сучасному етапі розвитку пологової допомоги рекомендовано проведення інфільтраційної анестезії або пудендальной анестезії.
ТЕХНІКА ОПЕРАЦІЇ
Промежину розтинають ножицями. Поза потуги браншу з тупим кінцем під контролем пальця вводять у напрямку передбачуваного розрізу між передлежачої частиною плода і стінкою піхви. Розріз проводять на висоті потуги, коли тканини промежини максимально розтягнуті. Важливий аспект при розтині промежини - розріз не повинен бути менше 3 см, в іншому випадку він продовжується в рвану рану. Необхідно враховувати, що недостатня довжина розрізу при оперативних пологах ( «щадний розріз») в 80% випадків призводить до продовження рани за рахунок розриву промежини.
У ранньому післяпологовому періоді після огляду шийки матки і зашивання її розривів відновлюють анатомічну цілість промежини.
Широке поширення набув метод перінеоррафіі по Шута - накладення 8образних швів через всі шари.
Недолік методу полягає в необхідності зняття швів і частому їх інфікуванні.
В останні роки застосовують пошарове відновлення цілості промежини, проте часто на м'язи накладають кетгутовие шви, хоча відомо, що широко застосовується кетгут викликає алергічну і запальну реакцію з боку ушита тканин. Для відновлення м'язів промежини необхідно використовувати синтетичні розсмоктуються шовні матеріали, такі, як полігліколід і Вікрам.
Спочатку накладають шви на пошкоджену слизову оболонку задньої стінки піхви. Потім зануреними окремими швами з'єднують пошкоджені м'язи промежини. Краї шкіри краще зіставляти безперервним підшкірним косметичним швом.
Ускладнення РОЗТИНУ ПРОМЕЖИНИ
Інтранатальні ускладнення
Перинеотомія може погіршити акушерську травму і привести до розриву промежини III і IV ступенів.
Найближчі наслідки
· Розбіжність швів.
· Нетримання сечі.
· Біль в області промежини.
· Диспареуния протягом 3 міс (у більшості жінок, які перенесли травму промежини).
віддалені наслідки
На особливу увагу заслуговує неспроможність м'язів тазового дна, пролапс статевих органів і пов'язане з ними нетримання сечі, що можна запобігти, якщо якісно відновити м'язи промежини накладенням занурених швів на м'язи.
ОСОБЛИВОСТІ ВЕДЕННЯ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОГО ПЕРІОДУ
В післяопераційному періоді застосовують так звану суху обробку швів - область швів не обмивають, а обережно обсушують сухими стерильними тампонами і обробляють розчином калію перманганату або іншими антисептиками. Туалет промежини проводять після кожного акту сечовипускання або дефекації. На третю добу після епізіотомії породіллі призначають проносне. При набряку тканин промежини на область швів накладають міхур з льодом або проводять фізіотерапію (ультразвукову, лазерну, надвисокочастотне опромінення дециметровими хвилями).
ІНФОРМАЦІЯ ДЛЯ ПАЦІЄНТКИ
Важливий аспект загоєння рани промежини - дотримання правил особистої гігієни. Після виписки з пологового будинку рекомендується диспансерне спостереження в жіночій консультації за місцем проживання з контрольними оглядами через 6 і 12 міс.