Модна красива> Медицина> Розходження швів черепа у новонароджених
Дільничний педіатр повинен вміти створювати огляд голови у новонародженого і як ортопед. Ортопедичний огляд новонародженого починають з огляду і вивчення голови, здатності утримувати її, потім огляд особи (відзначається його симетрія) і шиї. Особлива увага звертається на стан грудино-ключично-соскоподібного м'яза (чи немає ущільнень, укорочення однієї з їх ніжок).
При огляді голови новонародженого потрібно звернути увагу на:
- положення по відношенню до тулуба;
- пропорції мозкового і лицевого черепа;
- стан черепних швів;
Огляд голови повинен поєднуватися з її пальпацией, а там, де це потрібно, направлятися проводити і перкусію. У разі якщо є особливості, їх направлятися відзначити.
Положення голови здорового новонародженого обумовлено предлежанием під час пологів і наявністю фізіологічного гіпертонусу згиначів (голова легко приведена до грудей).
Травматічекіе пошкодження під час пологів грудино-ключично м'язи або нижніх шийних і верхніх грудних сегментів спинного мозку призводять до відхилення голови вправо або вліво. У будь-яких ситуаціях потрібна консультація ортопеда і невролога.
У новонародженої дитини мозковий череп переважає над лицьовим. Чітко виступають лобові і тім'яні горби. Досить досить часто в області потилиці на кордоні волосистої частини голови бувають червоні плями з розпливчастими кордонами, не підносяться над поверхнею шкіри. Межі їх мають неправильні обриси. Під тиском пальця почервоніння зникає, але після цього з'являється знову. Поліпшується при плачі. Ці плями (телеангіоектазії) обумовлені локальним розширенням рудиментарних залишків ембріональних судин. Зникають самостійно протягом 1-1,5 років і є тільки косметичним недоліком, що не вимагає лікування. Їх не потрібно змішувати з справжніми судинними невусами. якісь мають більш чорну, насичене забарвлення і не зникають при натисканні. Вони не проходять після закінчення 1,5 років життя, а навпаки, час від часу зростають в розмірах.
На волосистої частини голови зможуть бути сріблясто-блискучі або тьмяно-сірі лусочки (гнейс) - прояв себорейного дерматиту.
Форма і розміри голови дуже особисте і зможуть бути проявом як конституційних родзинок, так і наслідком родових деформацій (вдавлення, випинання). Різні спадкові та інфекційні захворювання в неонатальному періоді (краснуха, кір, епідемічний паротит, грип, цитомегаловірусна інфекція, токсоплазмоз та ін.), І ендокринна патологія зможуть приводити до трансформацій форми голови або до трансформації її розмірів.
Варіантами звичайної форми голови у новонародженого є:
- брахеоцефаліческая (голова з відносно слабкіше розвитком поздовжнього діаметра і щодо величезним поперечником);
- доліхоцефаліческая (череп витягнутий у передньо-задньому напрямку);
- баштова (череп витягнутий вертикально). Бачиться рідко.
Крім цього можлива клиноподібна деформація вправо або вліво.
У недоношеного новонародженого форма черепа нагадує таку при гідроцефалії. Це пояснюється відносно більш раннім дозріванням речовини мозку. Подібна величезна голова буває і у здорової доношеної дитини, у якого в сім'ї є большеголовие (домінантно або рецессивно успадковані показник) при відсутності інших стигм дісембріогенеза і звичайних показниках неврологічного статусу. Ці випадки не розглядаються як патологічні.
До трансформацій форми голови новонародженого зможуть приводити і травми її протягом пологів, якісь клінічно проявляються у вигляді:
- трансформацій, приведених до вакууму-екстрактором або накладенням щипців.
Родова пухлина - застійний набряк, з'являється на передлежачої частини тіла плода протягом пологів (потилицю, тім'я, особа та ін.). Вона локалізується, в більшості випадків, над двома або крім того трьома кістками і характеризується відсутністю чітких меж і тестоватойконсистенції. Колір її можливо синюшним, перехідним в звичайну тканину. В області родової пухлини практично в будь-який час є крововиливи в шкірі і підшкірній клітковині. Це особливо помітно при локалізації набряку в області чола і особи. Розсмоктується самостійно до 1-2-й тижнях життя.
Кефалогематома - поднадкостнічное крововилив, що з'явилося в результаті розриву кровоносної судини при пологах, як наслідок родової травми (щипці, вакуум-екстрактор, кісткові утворення малого тазу матері). Вона досить часто локалізується в тім'яної або потиличної області і обмежена лише однією кісткою, не переходячи за межі шва. Має легко плотноватого і флюктуирующую консистенцію. З 7-10-го дня кефалогематома починає неспішно зменшуватися. Розсмоктується дуже повільно і цілком зникає в більшості випадків після закінчення першого місяця життя.
Трансформації, наведені до вакууму-екстрактором. нагадують родову пухлину в поєднанні з гематомою під апоневрозом.
Трансформації, викликані накладенням щипців. проявляються у вигляді вдавлення в скроневій або тім'яної областях (феномен кульки від пінг-понгу).
До патологічних форм голови відносяться:
- акроцефалія ( «баштовий череп», великий череп конічної форми, пара сплощений в передньо-задньому напрямку). З'являється в слідстві передчасного зрощення швів. Бачиться при синдромах: Крузона, Апера, Вандербург;
- скафоцефалія (ладьевидную подовжений череп, подовжений череп з виступаючим гребенем на місці передчасно зарослого сагітального шва) - синдром Апера;
- плагіоцефаліі (коса голова, косою череп). Асиметрія черепа, обумовлена передчасним окостенінням частини вінцевої шва.
Розмір голови висловлює його окружність. Вона вимірюється сантиметровою стрічкою, яка зобов'язана проходити через найбільш виступаючі супраорбитального і окціпітальной точки. Окружність голови направлятися вимірювати при першому і наступних патронаж, і її показники повинні бути зіставлені з вихідними (звичайна окружність голови при народженні коливається від 34 до 36 см). Окружність голови при народженні нижче 34 см у недоношеної або при конфігурації голови під час пологів (відновлюється в більшості випадків через 2-3 тижні) не розглядається як патологія.
До патологічних розмірами голови відносяться:
- макроцефалія - окружність голови більше 36 см (мегацефалія, величезна голова). Подібна голова не рідкість при гідроцефалії як прояв незалежного захворювання. Крім цього, гідроцефалія можливо одним із проявів деяких синдромів: Хольтер-Мюллера-Видемана, Беквита, Александера, Канавана, Пайла, Педжета та ін .;
- мікроцефалія - окружність голови менше 34 см (маленька голова). При мікроцефалії відзначається надмірність шкіри на голові і підвищена щільність її кісток. Бачиться при: алкогольної ембріопатіі, токсоплазмозі, синдромах Грега і Блоха-Сульцбергера, Патау, Вольфа-Хіршхорн, Едварса і ін.
До кінця першого місяця життя окружність голови збільшується в середньому на 1,5-2 см. Затримка темпу зростання голови можливо конституційним показником, про що побічно свідчать малі розміри голови у одного або обох своїх батьків, або симптомом затримки розвитку мозку. Прискорене зростання окружності голови в період новонародженості, в разі якщо це не конституціональна особливість, говорить про гідроцефалії.
Череп новонародженого представлений солідним числом кісток (рис. 2), щільність яких, розміри джерельця і черепних швів визначають і оцінюють за допомогою пальпації.
Малюнок 2. Кістки черепа і джерельця у новонародженого
1 - луска потиличної кістки; 2 - невеликий джерельце;
3 - тім'яна кістка; 4 - велике тім'ячко; 5 - лобова кістка.
Кістки черепа здорового новонародженого досить щільні, за винятком місць їх стикування - майбутніх швів. Зменшення щільності кісток голови свідчить або про недоношеності, або про порушення внутрішньоутробного окостеніння. Останнє можливо у формі лакунарного остеопорозу (м'який череп) або недосконалого остеогенезу, в той час, коли немає окостеніння всіх кісток черепа (мембранозний череп). Найчастіше затримується окостеніння тім'яних і потиличних кісток. На відміну від простої затримки окостеніння і лакунарного остеопорозу, в той час, коли уражені кістки на дотик здаються рівномірно м'якими і як би легко пружинять при натисканні, при так званому лакунарному черепі кістки пальпаторно відчуваються, як стільники, тому, що при такій формі ураження ділянки розм'якшення поділені вузькими кістковими перегородками. Прогноз при ізольованому лакунарному остеопорозі сприятливий. У віці 2-3 місяці вогнища остеопорозу зникають. Але лакунарний череп досить часто поєднується з іншими пороками розвитку скелета і внутрішніх органів, з гідроцефалією.
У той час, коли говорять про швах кісток даху черепа новонародженого, мають на увазі сполучнотканинні прошарки в місцях з'єднання кісток, на місцях майбутніх швів - метопіческого, лобного, вінцевого, сагиттального і ламбдовідного. Метопіческій шов між лобовими кістками до народження частково вже сформований, так що пальпаторно визначають лише ту його частину, яка прилягає до величезного джерельця (передній, лобовий), розташованому на стику метопіческого шва з сагиттально і вінцевих. Решта шви пальпуються на всьому протязі. На стику сагітального і ламбдовідного швів розташований невеликий джерельце (задній, потиличний). У місцях сходження лобових кісток з тім'яними і скроневими знаходяться два передніх бокових джерельця (передньо-бічні), а між тім'яними, скроневими і потиличною - два задніх бокових (сосковидні). Кістки черепа, прилеглі до швах, менш щільні.
Бічні джерельця (передньо-бічні і сосковидні) мають неправильну форму. Вони зможуть бути закритими вже до народження або закриваються в період новонародженості. Невеликий задній джерельце (потиличний) можливо відкритим. Форма його трикутна. Велике джерельце - ромбовидної форми. Його розміри правильніше характеризують косі діаметри, якісь вимірюють між краями лобової і теменноі кісток, які найбільше виступають у тім'ячко і позначають кордон останнього (рис. 2). Окремо направлятися вимірювати величину джерельця між правої лобної та лівої тім'яної кістки і лівій лобовій і правої тім'яної. Даний параметр у новонародженого не повинен бути більше 2,5 × 3,0 см, тобто ширини одного-двох пальців.
Підвищення джерелець і відстані між кістками даху черепа можливо наслідком:
Будь-яке підвищення розмірів голови на 1-2 см і величезного джерельця понад 3,0 см якщо порівнювати з нормою з відкритим сагиттально швом більше 0,5 см в поєднанні зі звичайною брахеоцефаліческой формою голови зі збільшеними лобовими буграми або доліхоцефаліческая формою з нависає ззаду потилицею є характерним показником гіпертензійного-гідроцефальний синдрому.
Повне закриття до народження бічних і малого джерельця в поєднанні з дрібними розмірами величезного, а час від часу і уплощением країв кісток аж до повного зрощення швів - показник вродженої мікроцефалії або краніостеноз. Частіше не рідкість зрощення одного шва.
На першому місяці життя практичне значення мають темпи трансформації розмірів швів і джерелець. Стрімкий, неухильно прогресує підвищення джерелець і розходження швів - показник збільшення внутрішньочерепного тиску. Прискорене закриття джерельця і швів відзначається при ураженні центральної нервової системи.
При пальпації величезного джерельця визначають не тільки його розміри, але і ступінь напруги покриває його-тканинної перетинки. Поряд з цим дитина повинна бути в розслабленому стані, не кричати і не напружуватися. Положення його повинно бути вертикальним. У більшості випадків як візуально, так і пальпаторно джерельце плоский і легко западає якщо порівнювати з навколишнього його поверхнею черепа. Пальцями (вказівним і безіменним) визначають ступінь опору у відповідь на легке натиснення і ступінь вибухне-тканинної перетинки. Вибухне величезного джерельця або підвищений його опір надавливанию говорить про збільшення внутрішньочерепного тиску.
Западіння величезного джерельця і надмірна податливість перетинки в більшості випадків показує на зневоднення організму (ексікоз).
За допомогою пальпації джерельця можливо крім цього взяти відомості про характер кровообігу. При недостатності кровообігу, що супроводжується збільшенням венозного тиску, джерельце напружений, пульсація його посилена.
За допомогою перкусії можна розрізнити гідроцефалію або субдуральну гематому.
У здорової дитини перкуторний звук рівномірно тупий по всій поверхні голови. Зміна перкуторного звуку по типу звуку «тріснутого горщика» - одна з ознак гідроцефалії. Поряд з цим звук можливо поміняний з одного боку або локально, що може показувати на субдуральну гематому.
Поєднана асиметрія кісток черепа та обличчя є відображенням внутрішньоутробних порушень, значно частіше ембріонального періоду.
Три години ночі. Чоловік з дружиною дрімають. Раптово дзвінок у двері. Чоловік, матюкаючись, йде відчиняти. На порозі стоїть мужик, зрозуміло піддатий:
- Приятель, вирушимо зі мною, тут поруч, допоможеш мене толкануть.
- Ти, мужик, охренел, чи що? Три години ночі. Іди кого-небудь іншого проси.
Чоловік лягає знову в ліжко. Дружина ставить запитання, хто приходив.
- Так, якийсь козел застряг, просив його штовхнути. Я його відправив.
- Ти просто звірюка якийсь. пам'ятаєш, як у нас мотор заглух, та під дощем, і нас якийсь юнак дуже довго штовхав? Ти що, людини виручити не можеш?
Чоловік, знову матюкаючись, вилазить з ліжка, вбирається. Виходить у двір в повній темряві. кричить:
- Ну тут, на гойдалках!