РЕЗУЛЬТАТИ ЗАСТОСУВАННЯ ПРОТЕЗІВ З КСЕНОПЕРІКАРДА В ХІРУРГІЧНОМУ ЛІКУВАННІ підшкірно дегенеративних РОЗРИВІВ ахіллового сухожилля
1 ФГБОУ ВПО «Пензенський державний університет»
2 ГБУЗ "Пензенська обласна лікарня ім. Н.Н.Бурденко"
хірургічне лікування ахіллового сухожилля
Актуальність і мета дослідження
Метою нашого дослідження була розробка і клінічна апробація протезів з ксеноперікарда для пластики дефектів ахіллового сухожилля
Матеріали і методи дослідження
У клінічній частині дослідження взяли участь 120 пацієнтів з підшкірними дегенеративними розривами ахіллового сухожилля. Вік пацієнтів становив від 17 до 71 року. Середній вік пацієнтів 40,5 ± 12,5 років. Кількість чоловіків - 98 осіб (81,6%), жінок - 22 людини (18,3%). Пацієнти розділені на 5 репрезентативних за статтю та віком груп, в залежності від виду проведеного їм хірургічного лікування: чотири контрольні групи, пацієнтам яких виконували традиційні види операцій, і одну групу порівняння, пацієнтам якої виробляли пластику ахіллового сухожилля з використанням протезів з ксеноперікарда, розроблених в Під час дослідження. В першу контрольну групу включили 25 пацієнтів (20,8% від загального числа пацієнтів), яким виконували черезшкірний шов ахіллового сухожилля. Друга контрольна група складалася з 28 пацієнтів (23,3%), яким виконували зшивання пошкодженого ахіллового сухожилля швами по Cuneo, Казакову, Розов. У третю контрольну групу включили 24 пацієнта (20%). Пацієнтам цієї групи виконували пластику поворотним клаптем по Чернавського. Четверта контрольна група складалася з 22 пацієнтів (18,3%), яким при пластиці ахіллового сухожилля використовували лавсанову стрічку. У 5 групу (порівняння) включили 21 пацієнта (17,5% від загального числа пацієнтів) в хірургічному лікуванні яких використовували біопротези з ксеноперікарда розроблені в ході дослідження.
Результати та їх обговорення
Спираючись на дані про біомеханічних властивостях і біоінтеграціей, отримані в наших попередніх дослідженнях [2,4] розробили два способи хірургічного лікування закритих підшкірних розривів ахіллового сухожилля шляхом пластики протезами з ксеноперікарда. Наявність у ксеноперікардіальной пластини гладкій поверхні, яка в процесі біоінтеграціей тривалий час залишається інтактною дозволило використовувати цю властивість для відновлення ковзної поверхні сухожилля при його разволокнение. У той же час вдвічі більша механічна міцність ксеноперікарда в порівнянні з сухожиллям дозволила повноцінно заміщати непереборні дефекти в застарілих випадках.
У свіжих випадках, коли спостерігалося велике разволокнение решт сухожилля, а діастаза між ними ще не було, застосовували спосіб ізолюючої пластики ахіллового сухожилля. Для доступу до ахіллового сухожилля використовували зовнішній або внутрішній околосухожільние клюшкообразний доступи. Виділяли кінці розірваного сухожилля і визначали ступінь разволокненія ковзної поверхні. Далі зшивали сухожилля по Кюнео, Казакову, Розов або іншим міцним швом. Внаслідок наявності протяжної зони разволокненія сухожилля, після виконання шва, як правило, зберігалася значна деформація його поверхні. Для відновлення ковзної поверхні до передньої поверхні сухожилля, зверненої до великогомілкової кістки, на 2-3 см вище і нижче зони деформації вузловими швами підшивали пластину ксеноперікарда. Потім пластину обертали навколо зони шва сухожилля гладкою поверхнею назовні, ворсинчатой до сухожилля і фіксували її вузловими швами. Після цього рану пошарово ушивали, особливо ретельно ушивали синовиальное піхву сухожилля (рис. 1).
При застарілих розривах ахіллового сухожилля, коли був непереборний диастаз між кінцями сухожилля, застосовували спосіб замісної пластики ахіллового сухожилля. Після виділення решт сухожилля вимірювали їх діаметр і величину діастаза. Для цього гомілковостопного суглоба надавали середнє положення між згинання та розгинання, а проксимальний кінець сухожилля максимально зводили в сторону п'яткової кістки прошитої через нього міцної лігатурою.
Мал. 1. Етапи операції ізолюючої пластики ксеноперікардіальним протезом при свіжому пошкодженні ахіллового сухожилля. 1) Виділено разволокнение кінці сухожилля. 2) Сухожилля зшито. Видно велика зона деформації 3) Пластина ксеноперікарда фіксована вузловими швами до передньої поверхні сухожилля. 4) Пластина ксеноперікарда обгорнута навколо області шва сухожилля і підшита вузловими швами. Поверхня, що ковзає сухожилля відновлена.
Мал. 2. З пластини ксеноперікарда виготовлений протез для замісної пластики. А - робоча частина протеза згорнута в рулон. В - вкриває манжетка. F - частина протеза безпосередньо заміщає дефект.
Мал. 3. Етапи операції замісної пластики ксеноперікардіальним протезом при застарілому ушкодженні ахіллового сухожилля. 1) Виделениконци сухожилля. Непереборний диастаз 6 см. 2) Діастаз заміщений робочою частиною протеза з ксеноперікарда. 3) Зона пластики ізолюється від оточуючих тканин вкриває манжеткой протеза. 4) Поверхня, що ковзає сухожилля відновлена.
Після визначення величини діастаза приступали до виготовлення заміщає протеза з пластини ксеноперікарда, що складається з робочої частини, безпосередньо замісної дефект, і вкриває манжетки, що відновлює ковзаючу поверхню сухожилля (рис. 2).
Потім кінці сухожилля розщеплює у фронтальній площині протягом 2,5-3 см. І в утворилися розщепити поміщали кінці робочої частини протеза, фіксуючи їх обвівним або вузловими швами. Після цього обертали манжеткой протеза область пластики для відновлення ковзної поверхні сухожилля. Манжетку так само фіксували тонкими вузловими швами (рис. 3).
В післяопераційному періоді на кінцівку накладали передню гіпсову лонгету від середньої третини стегна до кінчиків пальців в положенні згинання колінного суглоба до кута 1300 і максимального згинання в гомілковостопному суглобі на термін 4 тижні. Через 4 тижні передню гіпсову лонгету міняли на задню вкорочений, яку накладали від верхньої третини гомілки до кінчиків пальців в среднефізіологіческом положенні гомілковостопного суглоба на 2 тижні. Через 6 тижнів з моменту операції після припинення іммобілізації пацієнт приступав до відновлення обсягу рухів. Призначали фізіотерапевтичні процедури: масаж м'язів гомілки, лікувальну фізкультуру, спрямовану на збільшення обсягу рухів в гомілковостопному суглобі, парафінові аплікації на нижню третину гомілки за типом «парафіновий чобіток». Працездатність відновлювалася через 2,5 місяці.
Дані середніх балів по кожному критерію в групах пацієнтів представлені в таблиці 2.
Середні бали за критеріями оцінки віддалених результатів в групах пацієнтів за методикою Leppilahti J. Forsman K.
Як видно з таблиці за параметрами інтенсивності болю в області оперативного втручання, тугорухливості в гомілковостопному суглобі, зниження сили задніх м'язів гомілки, відмінності в амплітуді рухів були статистично значущі відмінності результатів в групі порівняння (№ 5) з групами контролю. За параметром обмеження в носінні взуття статистично значущі відмінності так само спостерігалися між пацієнтами 5 групи, яким виконувалася пластика ксеноперікардом з групами контролю, крім групи № 1 (черезшкірний шов). Изокинетическая м'язова сила також була більше в групі № 5 в порівнянні з відповідними значеннями в групах №№ 3 і 4. Суб'єктивний результат був істотно вище в групі № 5 в порівнянні з пацієнтами груп №№ 1,3,4, за винятком групи № 2 (відкритий шов).
Найгірші результати за параметрами біль в області оперативного втручання, тугоподвижность в голеногстопном суглобі, зниження сили задніх м'язів гомілки і обмеження в носінні взуття відзначали в групах пацієнтів, яким виконували пластику по Чернавського і пластику лавсанової стрічкою.
У групі пацієнтів, яким виконували пластику протезами з ксеноперікарда відзначено найвищу кількість балів практично по всіх параметрах.
Якість віддалених результатів в групах пацієнтів представлено в таблиці 3.
Середні бали за критеріями оцінки віддалених результатів в групах пацієнтів за методикою Leppilahti J. Forsman K.
Пластика по Чернавського
Пластика лавсанової стрічкою
Як видно з таблиці, середній бал був вище в 5 групі пацієнтів, яким виконувалася пластика сухожилля ксеноперікардом в порівнянні з пацієнтами інших груп. Переважали відмінні віддалені результати.
Оцінку «добре» достовірно частіше спостерігали в групах 1 та 2, тоді як оцінки «незадовільно» і «задовільно» відзначали достовірно частіше в групах 3 і 4, відповідно в порівнянні з групою 5.
Таким чином, отримані результати дозволяють стверджувати, що застосування протезів з ксеноперікарда дозволяє значно поліпшити кількість відмінних і хороших віддалених функціональних результатів у порівнянні з іншими методиками. Що пов'язано, на нашу думку, з повноцінним відновленням ковзної поверхні ахіллового сухожилля.
Найгірші результати отримані у пацієнтів, яким виконували пластику ахіллового сухожилля по Чернавського або лавсанової стрічкою.
Нікольський В. І. д.м.н. професор кафедри «Хірургія», ФГТУ ВПО «Пензенcкій Державний Університет», м Пенза;
Кислов О.І. д.м.н. професор, ректор ГБОУ ДПО «Пензенський інститут удосконалення лікарів» Міністерства охорони здоров'я РФ, м Пенза.
Пропонуємо вашій увазі журнали, що видаються у видавництві «Академія природознавства»
(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)