Види резекції шлунка
за обсягом віддаленої частини - економні резекції: видалення від третини до поло-вини шлунка; великі (типові): видалення двох третин шлунка; субтотальні: видалення 4/5 обсягу шлунка; тотально-субтотальні: видалення 90% обсягу видаляється органу і гастректомія. Обсяг резекції залежить від показань;
по розміщенню віддаленій частині - пілороантрального: видалення придверничі-вої і пещеристой частин; антрумектоміей; дистальную резекцію шлунка; проксимальную: видалення кардіальної частини; часткову: видалення тільки ураженої частини; цир-кулярную, клиновидную резекції шлунка;
за способом відновлення прохідності травного канат: операції по Більрот 1 (BillrothI) і по Більрот 2 (BillrothII). При резекції по Більрот 1 після видалення дистальної частини органу кукси шлунка і дванадцятипалої кишки з'єднують за допомогою соустя "кінець в кінець". При резекції по Біль-рот 2 після видалення дистальної частини органу кукси шлунка і дванадцятипалій-ної кишки зашивають, а між шлунком і худою кишкою утворюють гастроентерит-анастомоз за типом "бік у бік». У сучасній абдомінальній хірургії класичні варіанти резекції по Більрот 1 і Більрот 2 цієї статті не застосовуються.
Разом з тим розроблені різні модифікації вказаних видів резекції ж-лудка.
Типовими модифікаціями варіанти резекції шлунка по Більрот 2 являють-ся способи по Більрот, Райхель-Поліа, Хофмейстера-Фінстереру, Бальфура, Ру, Мойніхену.
Абсолютні показання: (злоякісні новоутворення, стеноз воротаря різної етіології, доброякісні новоутворення, малігнізованих виразки, кровотечі, які неможливо зупинити засобами консервативної терапії).
Відносні показання: (хронічні виразки шлунка, що не піддаються консерва-тивної терапії; проривні виразки в ранні терміни; поліпи).
хід операції
Положення хворого: на спині з підкладеним нижче кутів лопаток валиком. Оперативний доступ: верхня серединна лапаротомія від мечоподібного відростка вниз з продовженням її нижче пупка.
Техніка резекції шлунка. Для визначення розмірів частини шлунка, яку планують видалити, застосовують спеціально розроблені для цього орієнтири. Так, у разі резекції половини шлунка, 2/3, 3/4 орієнтиром є точка на малій кривизні, соот-ветствующим кордоні між верхньою третю і середньою третиною шлунка, т. Е. Місця поділу лівої шлункової артерії на передні гілки і задні гілки. З цієї точки ведуть три лінії в напрямку великої кривизни шлунка: одну - до кордону між лівою третю і середньою третиною шлунково-ободової зв'язки, яка відокремлює половину шлунка; іншу - до середини ле-виття третини шлунково-ободової зв'язки, яка відділяє дві третини органу; третю лінію - до переходу шлунково-селезінкової зв'язки в шлунково-ободову, що відокремлює три чверті видаляється органу.
Резекція шлунка - лінія розрізу проводиться від правої напів-кола стравоходу біля переходу його в кардіо до великої кривизни між шлунково-селезінкової зв'язкою і шлунково-ободової зв'язкою.
При дистальної резекції шлунка виконують такі основні етапи операції:
1 етап резекції шлунка - мобілізація:
Проводять ревізію органів черевної порожнини, визначають операбельність. Відокремлюють великий сальник на всій його довжині від поперечної ободової киш-ки, виділяють ліву шлункову артерію, перев'язують її шовковими нитками, перетинають між зажимами і знову перев'язують.
Відокремлюють великий сальник від проксимальних відділів великої кривизни. При цьому перетинають і перев'язують біля стінки шлунка гілки, що відходять від основних стовбурів шлунково-сальникових судин. При збереженні лише 25% проксимально-го відділу шлунка відділення великого сальника від великої кривизни з перев'язкою і перетином судин дистальніше тіла шлунка не проводять.
Знаходять праву шлункову артерію в місці, де вона відходить від влас-ної печінкової артерії, перетинають її між зажимами і перев'язують.
Уздовж проксимальних відділів малої кривизни розсікають желудоч-но-печінкову зв'язку, лінію розрізу продовжують вгору, вздовж стравоходу, на 2 см проксимальніше стравохідно-шлункового з'єднання. Малий сальник відокремлюють від печінки і відтягують донизу, вздовж печінково-дуоденальної зв'язки.
Після відсікання малого сальника визначають рівень резекції органу.
2 етап резекції шлунка - відсікання:
На шлунок поперечно накладають жом Пайра так, щоб його кінець знаходив-ся в точці, розташованій на 4 см дистальніше стравохідно-шлункового з'єднання по малій кривизні. Паралельно йому і трохи проксимальніше, з боку великої кривизни, на відстані 4 см від нього, накладають затискачі, між якими з по-міццю електрокаутера розрізають стінку шлунка.
Після того як лінія розрізу стінки шлунка буде доведена майже до кон-чика першого затиску, накладають ще один зажим так, щоб його кінчик був на 2 см дистальніше стравохідно-шлункового з'єднання, потім перетинають шлунок між жомом Пайра і іншим затискачем.
Оскільки анастомоз формують однорядними вузловими серозно-мишеч-ними швами, необхідно досягти гемостазу за допомогою ретельної каутеризації лінії зрізу так, щоб з'явився чіткий струп, який поширився б за анастомозний затиск.
Тильну частину шлунка з накладеним на неї затискачем Пайра і великим сальником відводять вгору, оголюючи при цьому проксимальний відділ дванадцятипалій-ної кишки. Дистальнее воротаря на кишку накладають два затиску, між якими її перерізають за допомогою електрокаутера. Після цього пре-Параті видаляють з операційного поля.
При формуванні гастродуоденоанастомоза за модифікованим способом Більрот 1 виконують наступні етапи операції.
3 етап резекції шлунка - формування гастродуоденоанастомоза:
Утворюють малу кривизну кукси за допомогою ряду вузлових серозно - м'язових шовкових швів № 000, накладеного поверх затиску. Послідовно зав'язуючи ці шви, поступово виймають затиск, лінія шва при цьому ввертається всередину. Після накладення швів видаляють за-жим шляхом підтягування за нього, і коагулюють-ванна слизова оболонка залишається ввернутой цими швами. Нижній затискач не видаляється: надалі він буде використаний для формиро-вання гастроентероанастомоза.
З боку малої і великої кривизни накладають два шви. З боку малої крівіз-ни - спочатку на шлунок в поперечному направ-лення на край сформованої малої крівіз-ни. а потім на дванадцятипалу кишку, уздовж її осі. з боку великої кривизни - уздовж осі як кукси, так і дванадцяти-палої кишки.
Після цього виконують мобілізацію дванадцятипалої кишки, щоб послабити натя-ються сформованого анастомозу. Формиру-ють гастродуоденоанастомоза вузловими серозно-м'язовими шовковими швами, накладаючи їх на задню стінку кукси і дванадцятипалої кишки.
Затискачі повертають так, щоб можна було накласти передній ряд швів. Підтягуючи нитки переднього ряду швів, виймають затискачі, зав'язують шви; при цьому краї анастомозу ввертати вглиб.
У точці, де кутовий шов малої кривизни (шов Гофмейстера) перехрещуючись-ється з лінією швів анастомозу, накладають ще один шов, з одного боку по-перечно до лінії швів малої кривизни (на куксу), з іншого - дистальніше лінії швів анастомозу (на дванадцятипалу кишку). Цей прийом підсилює ввертиваніе місця стику двох швів і зменшує ризик неспроможності анастомо через в цій точці.
Черевну порожнину зашивають і при необхідності дренують.
При формуванні позадіободочний гастроеюноанастомоза по модифікує-ванному способом Більрот 2 виконують наступні етапи хірургічного втручання-тва:
3 етап резекції шлунка - закриття кукси дванадцятипалої кишки:
Культ дванадцятипалої кишки в типових випадках зашивають по мето-ду Мойніхен-Мушкатіна. Для цього після захоплення її розчавлюють кишеч-ним затискачем накладають обвівной шов, несильно затягуючи нитку. Затиск осто-рожно відкривають і видаляють, нитка на культі затягують. Натягуючи нитку і стискаючи куксу кишки між фалангами великих пальців, збирають її на нитку в складки і зав'язують кінці. Накладають звичайний шовковий кисет-ний шов із зануренням кукси дванадцятипалої кишки.
При короткій і рубцево зміненої культі дванадцятипалої кишки ис-товують складні відкриті пластичні методи закриття (по К.С. Сапожкова, С.С. Юдина, A.A. Шалімову).
4 етап резекції шлунка - формування гастроеюноанастомоза:
Культ поєднують з дуже короткою петлею проксимального від-справи тонкої кишки. Після розтину підвішують зв'язки (Трейтца; показано штриховою лінією) біля мобілізованою частини тонкої кишки раз-Реза брижі поперечної ободової кишки, уникаючи пошкодження судинних аркад.
Поперечно лінії швів малої кривизни накладають ще один шов на шлунок, а також на тонку кишку, щоб додатково ввернути місце стику двох швів і запобігти їх неспроможність в цій точці.
Гастроеюноанатомоз фіксується в отворі брижі поперечно-обо-дочной кишки.
Проксимальну резекцію шлунка виконують при новоутвореннях шлунка, які переходять на стравохід, кардіологічних і субкардіального виразках і новоутвореннях. Під час цієї операції майже повністю видаляють малу кривизну, а стравохід резецируют на відстані 3 см від верхньої межі новоутворення при екзофітних формах раку і 5-6 см - при інфільтративних. Крім того, видаляють обидва сальника, шлунково-селезеночную, шлунково-підшлункову зв'язки і кліть-чатку, навколишнє кардіо і резецированной частина стравоходу.