Студент 340 групи Любимов А. В.
Рак молочної залози відноситься до високо агресивним злоякісним пухлинам внаслідок його надзвичайно високої потенції метастазування. Метастази частіше зустрічаються в пахвових лімфатичних вузлах - в 48-73.6%, потім в надключичних - в 16-19% і парастернальних - в 2.4-15%. Відомі два шляхи метастазування раку молочної залози: найбільш поширений - лімфогенний і рідше поширений гемогенний. Одним з найважливіших шляхів відтоку лімфи з молочної залози є пахвовий, потім парастернальних. Гематогенні метастази можуть виникати в будь-якому органі. Найбільш часто гематогенним метастазами уражаються легені, плевра, печінку, кістки.
Рак молочної залози - хвороба жінок середнього і літнього віку. Симптомами раку цього органу є різного ступеня вираженості асиметрія молочних залоз, втягнутий сосок з серозними і кров'яними виділеннями, а також гіперемія і набряк шкіри над пухлиною. При пальпації визначається різних розмірів пухлина; за формою вона може бути вузлуватої і неоднорідною консистенції, але з досить чіткими кордонами. При локально-інфільтративні форми кордону не визначаються. В деяких випадках пухлина може носити характер дифузно-інфільтративний. Займаючи при цьому половину або всю залозу.
Найбільш часто зустрічаються форми раку молочної залози вузлова і інфільтративна. Відомі також інфільтративно набряклість і виразкові форми. Рідко зустрічається форма - рак Педжета, який починається зі зміни соска: його форми, появи почервоніння і ущільнення шкіри, освіти лусочок, які мокли кірочок, виразок. Надалі під соском в тканині залози виявляється пухлинний вузол. Зустрічається екземоподобние, виразкові і пухлинні форми раку Педжета.
Велике значення в діагностиці раку молочної залози отримав рентгенологічний метод дослідження - безконтрастна мамографія. Остання проводиться з метою уточнення розмірів, характеру росту пухлини, виявлення інфільтративного компонента раку. Мамографія необхідна також для отримання інформації про стан другої молочної залози в плані виявлення пальпованих пухлин.
З додаткових методик в деяких випадках, за відповідними показниками, використовується контрастна мамографія (пневмомаммографія, пневмоцістографіі, дуктографія).
Великий діагностичної інформативністю володіє пункційна біопсія. Останнім часом точність цитологічної діагностики значно зросла, до 98% випадків правильних відповідей з характеристикою ступеня диференціювання злоякісної пухлини. Ще більшими діагностичними можливостями володіє методика біопсії товстої голки або перенанбіопсія. Однак слід пам'ятати, що ці методики застосовуються після опромінення молочної залози, особливо при інфільтративні форми раку (вогнищева доза 4-6 Гр.) З метою запобігання можливої діссімінаціі ракового процесу.
Велике значення для складання плану лікування і прогнозу захворювання має інформація про стан регіонарних лімфатичних вузлів. Крім пальпації і біопсії анатомічних областей застосовується пряма лімфографія, що дозволяє виявити збільшені пахвові, рідше над - і підключичні вузли. Ці дослідження особливо у повних жінок, коли пальпаторно не визначаються. У деяких випадках може бути визначена непряма ізотопна лімфографія з радіоактивним золотом 198 Au, що дозволяє в зіставленні з прямою лімфографією отримати відомості про поширеність процесу в цій групі лімфатичних вузлів. Для визначення стану парастернальних лімфатичних вузлів застосовується черезгрудінная флебографія і непряма радіонуклідна лімфографія 198 Au, хоча більш інформативною є флебографія.
Не менше значення мають дослідження, уточнюючі стан легенів, кісткових систем, печінки. Частота приховано протікають метастазів, як відомо, досить висока: майже у 1/3 хворих жінок виявлені скануванням безсимптомно протікають метастази в кістках, в подальшому підтверджуються клінічними і рентгенологічними даними.
Таблиця 1. Чотирьох стадийная класифікація ракових пухлин по С.А. Холдейна.
Є ознаки віддалених метастазів в т.ч. ураження шкіри за межами залози.
Вибір способу впливу на пухлину обумовлений індивідуальним відхиленням в перебігу захворювання, численністю патологічних форм раку, біологічними особливостями організму жінок. В даний час лікувальна тактика зводиться до ліквідації патологічного вогнища шляхом місцевого втручання - видалення або руйнування пухлини і можливих чи визначених метастазів в регіонарних лімфатичних вузлах (операція, променева терапія) і подальшої спільної дії хіміотерапії і гормональними препаратами.
Основним типом оперативного лікування раку молочної залози є радикальна мастектомія по Холстеду. Обмежена радикальна мастектомія по Патею передбачає збереження великого грудного м'яза.
Успіхи променевої та хіміотерапії, які довели можливість повного руйнування первинної пухлини молочної залози і метастазів, змушують дослідників переглянути обсяг оперативного втручання.
Комбіноване і комплексне лікування є загальновизнаним в силу його більшої ефективності.
Передопераційної променевої терапії підлягають хворі з пухлинами діаметром більше 5 см. І більше, особливо при інфільтративні форми раку з наявністю метастазів в пахвових ЛУ. Передопераційне опромінення проводять зазвичай на області, що підлягають хірургічному втручанню. А саме на лімфатичні залози, пахвові і підключичні зони. Після операції в залежності від локалізації пухлини і гістологічного висновку опромінюють надключичні і парастернальних ЛУ.
Опромінення молочних залоз здійснюється за допомогою двох тангенціальних полів при горизонтальному положенні хворий на боці. Межі полів визначаються відстанню, віддаленим не менше 5 см від краю пухлини. Дозиметричні дослідження при цьому показують, що кортикальний шар легеневої тканини отримує 25% від дози в пухлині; ребра - 25-30%; доза в соску вище дози в осередку на 25-30%, що слід вважати допустимим з урахуванням тенденції зростання пухлини до периферії. Найбільшу трудність представляє опромінення пахвово-підключичних областей. Розрахунок дози в мішенях здійснюється з урахуванням глибини їх залягання. Так, група надключичних ЛУ разом з ЛУ разом з ЛУ нижньої половини шиї опромінюється з одного переднього поля, нижня межа якого проходить по верхньому краю ключиці; верхня - по середині шиї; внутрішня - по краю трахеї; зовнішня - по боковій поверхні шиї. Вогнищева доза розраховується по 80% значенням ізодозного кривої.
Опромінення парастернальних ЛУ здійснюється з одного переднього поля, захоплюючого простір перших шести ребер. Розрахунок осередкових доз ведеться за значенням 80% ізодозного кривої. При локалізації пухлини поблизу грудини або поразки парастернальних ЛУ протилежного боку променевої обробці піддається все загрудинное простір.
До теперішнього часу незалежно від стадії процесу і його біологічних особливостей передопераційне опромінення проводиться за методикою звичайного фракціонування дози. Разова доза в осередку складає 2Гр. сумарна доза доводиться до 45-50 Гр. Тривалість курсу опромінення і наступний за ним інтервал до 2-х тижнів і більше перед операцією роблять цю методику з онкологічних позицій небездоганною в плані розвитку за період променевого лікування віддалених метастазів.
Курс концентрованого опромінення передбачає обробку пухлини і регіон ЛУ разової щоденною дозою 4-5 Гр. доводячи сумарну дозу до 20-25 Гр. (Середнє фракціонування дози).
І нині все більше застосовується методика великого фракціонування дози - дво-або одноразове опромінення дозами відповідно 6-7Гр. або 10 Гр. з наступною операцією через добу в першому і в той же день в другому варіанті опромінення. Щоб уникнути променевих ускладнень з боку легень і серця доцільно парастернальних і надключичні області опромінювати на 10 - 12 день після операції по звичайній методиці фракціонування дози.
Концентрована променева терапія раку молочної залози випромінюваннями прискорювача наближає методику опромінення до оптимальної, з огляду на те, що характер просторового розподілу доз гальмівного випромінювання прискорювача дозволяє проводити передопераційне опромінення обраного обсягу тканин при мінімальній кількості полів.
Накопичений досвід передопераційного опромінення раку молочної залози дозволяє визначити показання до застосування методики концентрованого опромінення. Так, встановлено, що використання коротких курсів опромінення доцільно при маленьких розмірах пухлини. Т1-2 і при одиничних метастазах в підключичних ЛУ. Вивчення променевого патоморфозу показало, що при концентрованому опроміненні кількісний і якісний характер пошкодження первинного вогнища не відрізняється від такого при опроміненні пухлини в режимі звичайного фракціонування дози. У той же час встановлено факт повного (до 18% випадків виразних деструкцій в клітинах раку) шкідливої дії радіації на метастази пухлини в ЛУ.
Великі розміри пухлини молочної залози Т3-4. інфільтративно-набряклі форми раку, наявність множинних метастазів в пахвових і парастернальних ЛУ підлягають передопераційного опромінення за методикою класичного фракціонування дози.
ТЕРАПІЇ ПРОМЕНЕВА ТЕРАПІЯ.
Основними завданнями післяопераційного опромінення зон регіонарного метастазування є зменшення частоти метастазів у решти регіонарних ЛУ і тим самим поліпшення віддалених результатів.
Післяопераційні опромінення призначають на 12-14 день після мастектомії. Променеву терапію проводять за методикою звичайного фракціонування дози. Разова доза в осередку складає 2 Гр. сумарна - в зонах регіонарногометастазування доводитися до 45 Гр. На опромінення післяопераційного рубця використовують від 45 до 60 Гр. в залежності від гістологічної форми раку.
Післяопераційний рубець опромінюють з прямих або тангенціальних полів, розподілених на відстані 1-2 см від меж сусідніх полів опромінення, в уникненні "гарячих '' зон.
Найбільшим знеболюючим і лікувальним ефектом володіє променева терапія при метастазах в кістках.
Останнім часом для досягнення паліативного ефекту в стислі терміни використовується велике фракціонування дози. проведене у вигляді двох опромінень по 6.5 або 8.5 Гр. з інтервалом в 48 годин. Ця методика особливо показана при лікуванні при лікуванні важких хворих в фазі генералізованого метастазування. В результаті опромінення кісткових метастазів нерідко спостерігається затримка росту пухлини, відновлення кісткової структури на місці деструктивного процесу.
Променева терапія може сприяти стабілізації процесу і при так званих панцирних формах метастатичного раку. У цих випадках в залежності від розмірів поразки опромінення проводять з двох-трьох полів щоденними дозами 2-3 Гр. до сумарних 25-30 Гр. Опромінення проводиться на прискорювачах, гамма-терапевтичних установках з 2-х скроневих полів розміром 3х3 см в режимі звичайного фракціонування до сумарної дози 60-80 Гр.