Пухлиноподібні утворення придатків матки
Пухлиноподібні утворення придатків матки
До пухлиноподібним утворень відносяться ретенційні кісти яєчників: фолікулярні (73%), кісти жовтого тіла (5%), текалютеіновие (2%), ендометріоїдні (10%), параоваріальні (10%).
Кісти не здатні до проліферації, утворюються в результаті затримки надлишкової рідини в преформованих порожнинах і обумовлюють значне збільшення яєчника. Вони можуть утворюватися з фолікула, жовтого тіла, параоварія (епіоофорона), ендометріоїдних гетеротопій, імгшантірованних на поверхню яєчника (див. "Ендометріоз").
Кісти спостерігаються в основному в репродуктивному періоді, але можливі в будь-якому віці, навіть у новонароджених. Частота кіст в постменопаузі складає 15%.
Утворення кіст яєчника сприяють дисгормональні, запальні та інші процеси, що призводять до застійної гіперемії органів малого таза.
Фолікулярні кісти виникають внаслідок скупчення рідини в кістозно-атрезіруется фолликуле в результаті гормональних порушень.
Фолікулярні кісти виникають у жінок з ендокринно-обмінними порушеннями, що сприяють розвитку гіперестрогенії і хронічної ановуляції (однофазний менструальний цикл). Вони зустрічаються в основному в репродуктивному віці, в рідкісних випадках можуть виникати в постменопаузі, ще рідше - у плодів і новонароджених. Ознакою переходу фізіологічного процесу дозрівання фолікула в патологічну фолікулярну кісту служить діаметр рідинного освіти більше 30 мм. Рідина накопичується в порожнині кісти в результаті транссудації з кровоносних судин або внаслідок триваючої секреції її гранулезний епітелієм.
Морфологічно фолікулярна кіста - тонкостінні рідинне утворення, стінка якого складається з декількох шарів фолікулярного епітелію. Назовні від фолікулярного епітелію розташовується фіброзна сполучна тканина. У міру збільшення кісти фолікулярний епітелій зазнає дистрофічні зміни, стоншується, слущивается і піддається атрофії. Стінка кісти може складатися лише з сполучної тканини, що вистилає зсередини плоскими або кубічними клітинами; в більшості спостережень ці кісти однокамерні. В яєчнику можуть виникати одночасно кілька кіст, які, поступово збільшуючись, зливаються між собою, в зв'язку з чим створюється враження багатокамерного освіти.
Макроскопічно фолікулярні кісти представляють собою невеликі (діаметром 50-60 мм), гладко- і тонкостінні утворення, що містять прозору світло-жовту рідину.
Клінічно фолікулярні кісти в більшості спостережень нічим не проявляються. У ряді випадків відзначається затримка менструації, можливі болі різної інтенсивності внизу живота. Зазвичай болю з'являються в період утворення кісти.
До ускладнень слід віднести перекрут ніжки кісти, розрив стінки кісти або крововилив в порожнину освіти. Клінічно ці ускладнення проявляються сильними болями внизу живота, що супроводжуються нудотою, блювотою. Перекрут ніжки кісти призводить до збільшення освіти в результаті порушення венозного кровообігу, набряку тканини і крововиливи (див. Розділ 17 "Гострий живіт" в гінекології ").
При гінекологічному дослідженні фолікулярна кіста пальпується збоку або спереду від матки, еластичної консистенції, частіше однобічний, округла, з гладкою поверхнею, діаметром 5-6 см, рухома, малоболезненная. Двосторонні фолікулярні кісти часто бувають наслідком гіперстимуляціїяєчників при лікуванні безпліддя.
Діагноз кісти яєчника встановлюють на підставі клінічної картини і динамічного УЗД з КДК і лапароскопией.
Фолікулярні кісти на ехограма представляють собою однокамерні освіти округлої форми, розташовані в основному збоку або ззаду від матки. Внутрішня поверхня кісти рівна, гладка, її стінка тонка (до 2 мм), вміст анехогенние, з високим рівнем звукопровідності. Нерідко у пацієнток активного репродуктивного віку на стороні фолікулярної кісти візуалізується ділянка інтактною яєчникової тканини. Позаду освіти завжди відзначається акустичний ефект посилення. Діаметр кіст варіює від 2,5 до 6 см (рис. 16.1).
Динамічне УЗД дозволяє диференціювати фолікулярну кісту від гладкостенной серозної цистаденома.
При КДК в фолікулярної кісті виявляють поодинокі ділянки кровотоку, що розташовуються виключно по периферії освіти, з невисокою швидкістю і середньої резистентністю (ІР - 0,4 і вище).
При неускладненій кісті показані спостереження хворий протягом 6-8 тижнів і протизапальна або (за показаннями) гормональна тера-
Мал. 16.1. Фолікулярна кіста яєчника. УЗД
Пія. Фолікулярні кісти піддаються поступової регресії і зазвичай зникають протягом 1-2, рідше - 3 менструальних циклів.
При неефективності консервативного лікування або виникненні ускладнення показано оперативне лікування. При фолікулярних кістах методом вибору є лапароскопічний доступ, при якому, якщо не змінена збереглася тканину яєчника, вилущують кісту або видаляють пухлиноподібне утворення (рис. 16.2).
Після оперативного лікування рекомендуються терапія, спрямована на нормалізацію менструальної функції, циклічна вітамінотерапія (фолієва кислота, аскорбінова кислота, вітамін Е), препарати групи натрапив (пірацетам) та контрацептивні препарати протягом 3 міс. У періменопаузальном періоді видаляють придатки матки на боці кісти.
Мал. 16.2. Фолікулярна кіста яєчника. лапароскопія
Кіста жовтого тіла виникає внаслідок скупчення рідини в місці фолікула, що лопнув, іноді може містити кров. Такі кісти виникають тільки при двофазному менструальному циклі. Вважають, що ці кісти утворюються в результаті порушення лімфо і кровообігу в жовтому тілі; зустрічаються вони у віці від 16 до 45 років.
Мікроскопічно в стінці кісти жовтого тіла виявляють Лютеїнові і текалютеіновие клітини.
Клінічно кіста зазвичай нічим себе не проявляє. Рідко порушується менструальний цикл. Специфічні клінічні ознаки відсутні. В окремих спостереженнях в момент виникнення кісти можуть відзначатися болі внизу живота.
Найбільш часте ускладнення - крововилив в порожнину кісти, частіше в стадії розвитку жовтого тіла. Кровотеча може бути інтенсивним і супроводжуватися клінічною картиною "гострого живота".
У більшості спостережень кісти жовтого тіла зазнають зворотного розвитку. Шар лютеїнової клітин поступово заміщується сполучною тканиною, і освіта може перетворитися в кісту, внутрішня поверхня якої позбавлена епітеліального вистилання.
Діагноз кісти жовтого тіла встановлюють на підставі анамнестичних даних, результатів клінічного обстеження, УЗД і КДК, лапароскопії.
При дворучному піхвової-абдомінальному дослідженні кіста жовтого тіла розташовується в основному збоку або ззаду від матки. Вона округлої форми, рухлива, з гладкою поверхнею, еластичної консистенції, діаметром від 3 до 8 см, може бути чутливою при пальпації.
Ехографіческая картина кіст жовтого тіла дуже різноманітна. Структура кісти може бути повністю однорідною і анехогенних або мати мелкоілі среднесетчатое будова, причому зазначені структури виконують всю кісту або незначну її частину. У порожнині кісти визначаються множинні перегородки неправильної форми, зміщується при перкусії ультразвуковим датчиком освіти. У ряді спостережень в порожнині кісти візуалізуються щільні включення підвищеноїехогенності-сти - згустки крові. На сканограммах визначаються пристеночно розташовані включення діаметром до 1 см, неправильної форми, в поодиноких спостереженнях щільне утворення знаходиться в підвішеному стані в порожнині кісти. Іноді вся порожнину кісти заповнена ехогенних вмістом (кров'ю), внаслідок чого ехографіческое зображення нагадує пухлина. Незважаючи на істотні відмінності внутрішньої будови кіст жовтого тіла їх звукопровідність завжди висока (рис. 16.3).
КДК дозволяє виключити точки васкуляризації у внутрішніх структурах кіст жовтого тіла і таким чином провести диференціальну діагностику з пухлинами яєчників.
У кісті жовтого тіла є інтенсивний кровотік по периферії (так званий коронарний) з низьким судинним опором (ІР <0,4), что нередко напоминает злокачественную неоваскуляризацию (рис. 16.4).
Щоб не допустити помилок необхідно динамічне УЗД з КДК в 1-ю фазу чергового менструального циклу. При кісті жовтого тіла показано спостереження протягом 1-3 менструальних циклів, так як не виключено її зворотний розвиток. В іншому випадку показано оперативне лікування -
Мал. 16.3. Кіста жовтого тіла з крововиливом в порожнину. УЗД
Мал. 16.4. Кіста жовтого тіла. УЗД, енергетичний допплер
видалення (енуклеація) кісти в межах здорової тканини яєчника лапароскопічним доступом. Ретенційні кісти зазвичай невеликі, з тонкою прозорою стінкою, через яку просвічує гомогенне вміст. При лапароскопії може бути видно кілька невеликих кіст. При бічному освітленні ретенційні освіти набувають рівномірний блакитний відтінок.
Дані УЗД з КДК, КТ, МРТ при ретенційних утвореннях в описі їх форми, величини, структури і розташування однакові. При використанні методик з контрастуванням ретенційні освіти не накопичують контрастну речовину, і це є диференційно-діагностичною ознакою кісти, що свідчить про ретенційний об'ємному освіту.
Параоваріальні кісти розташовуються між листками широкої зв'язки матки. Вони виникають з зачатків мезонефрального протоки, оофорона, також з целомического епітелію. Параоваріальні кісти становлять від 8 до 16,4% всіх утворень яєчників. Зазначені кісти діагностуються в основному у віці від 20 до 40 років, але можуть зустрічатися у дівчаток, а також в пубертатному віці. У дитячому та юнацькому віці параоваріальні кісти іноді мають папілярні розростання на внутрішній поверхні. Кісти можуть бути як невеликими (5-6 см), так і гігантськими, що займають всю черевну порожнину.
Макроскопічно параоваріальні кіста має округлу або овальну форму, тугоеластіческой консистенцію, з прозорим рідинним вмістом. Освіта зазвичай однокамерное, розташовується в основному збоку і вище матки. Стінка Параоваріальні кісти тонка (1-2 мм), прозора, із судинною мережею, що складається з судин брижі маткової труби і стінки кісти. По верхньому полюсу освіти, як правило, розташовується подовжена, деформована маткова труба. Яєчник знаходиться у задненижней полюса кісти, іноді по її нижній поверхні. Вміст кісти в основному однорідне - прозора водяниста рідина. Стінка складається з сполучної тканини і м'язових пучків, зсередини кіста вистелена циліндричним миготливим, кубічним і плоским однорядним або багаторядним епітелієм.
Невеликий за розмірами параоваріальні кіста спочатку не має "ніжки", але при її зростанні відбувається випинання одного з листків широкої зв'язки матки і формується ніжка кісти. До складу такої "ніжки" може входити маткова труба, іноді і власна зв'язка яєчника.
Клінічно параоваріальні кісти часто нічим не проявляються. У міру зростання кісти пацієнтки скаржаться на болі внизу живота, збільшення живота. Рідко відзначаються порушення менструального циклу і безпліддя.
Ускладненням Параоваріальні кісти може бути перекрут її "ніжки" з розвитком клінічної симптоматики "гострого живота".
Верифікація Параоваріальні кісти представляє значні труднощі. При дворучному гінекологічному дослідженні збоку і вище матки визначається утворення діаметром від 5 до 15 см, еластичної консистенції, обмежено рухоме, безболісне, з гладкою рівною поверхнею.
Основним і практично єдиним ультразвуковим ознакою Параоваріальні кіст є візуалізація окремо розташованого яєчника (рис. 16.5). Параовариальная кіста кругла або овальна, стінка тонка (близько 1 мм). Освіта завжди однокамерное. Вміст кіст в основному однорідне і анехогенние, в окремих спостереженнях може визначатися мелкодисперсная суспензія.
У поодиноких спостереженнях на внутрішній поверхні стінки кісти візуалізуються пристінкові розростання. При КДК параоваріальні кісти Аваскулярний.
Оскільки параоваріальні кісти спостерігаються у молодих пацієнток, для запобігання передаються статевим шляхом краща оперативна лапароскопія. При неускладненій кісті операція зводиться до її енуклеації
Мал. 16.5. Параоваріаль-ва кіста. УЗД
з розтином листка широкої зв'язки матки (краще спереду). При цьому яєчник і маткова труба зберігаються. Маткова труба скорочується і відновлює колишню форму. Рецидивів не відзначається. Прогноз сприятливий.
Про ендометріоїдних кістах - см. В главі 13 "Ендометріоз".