Сторінка 18 з 32
Псевдокиста ПЖ є мешковидним освітою, спочатку наповненим залишками розплавлених некротизованих ділянок тканини, кров'ю і панкреатическим секретом. Внаслідок процесів самопереваріванія і розробці вміст з часом стає майже прозорим і гомогенізується. Якщо в порожнину псевдокісти потрапляє частина паренхіми ПЖ, то в її вмісті можна виявити високу активність амілази. Псевдокісти оточені запальним валом, грануляційною тканиною і стінками прилеглих органів. Поступово все це утворює щільну капсулу. На відміну від справжніх кіст псевдокісти НЕ вистелені епітелієм.
В результаті гострого некротичного панкреатиту можуть сформуватися одна або кілька псевдокист в будь-якій ділянці ПЖ, але частіше в області головки.
Згідно зі статистичними даними, псевдокиста частіше утворюється при алкогольному панкреатиті, рідше при панкреатитах іншої етіології [Бенкс П. А. 1982]. Вони можуть розвинутися також в результаті травми ПЖ.
Є й інші патогенетичні механізми утворення порожнин в підшлункову залозу. При хронічному панкреатиті (нерідко без гострого нападу в анамнезі) можуть утворитися так звані ретенційні кісти. Вони є результатом обструкції панкреатичного протоки з подальшим розширенням його дистальної частини. Їх вміст світле, зазвичай вони вистелені залишками епітелію [Bretholz et al. 1979].
Найбільш визнаною є класифікація кіст ПЖ, запропонована А. Н. Бакулєва і В. В. Виноградовим [Лис П. В. Парацій 3. 3. 1978]. Залежно від механізму виникнення кісти бувають істинними (вроджені і ретенційні), помилковими (постнекротіческіе, посттравматичні), неопластичними і паразитарними.
Справжні кісти спостерігаються рідко, зазвичай тоді, коли в області ПЖ виявляється порожнина, мова йде про постнекротіческіе, помилковою, кісті, т. Е. Псевдокисте ПЖ.
У хворих з псевдокісту, як правило, в недалекому минулому був напад сильних болів у животі, часто - розгорнута картина гострого панкреатиту. За статистичними даними, середньотяжкі і важкі (некротичні) панкреатити приблизно в 50% випадків ускладнюються утворенням псевдокист [Бенкс П. А. 1982]. За Schmidt, Creutzfeldt (1973), частіше це відбувається на 2 5-му тижні від початку захворювання. Однак псевдокиста може розвинутися і значно пізніше, коли епізод гострого панкреатиту (загострення хронічного) вже здається неактуальним.
За старими даними, наведеними В. І. Пугач
Таким чином, після встановлення діагнозу хворим з неускладненій псевдокісту підшлункової залози необхідні спостереження і консервативне лікування в спеціалізованих установах або амбулаторно у фахівця (гастроентеролог, хірург). Дуже бажано проводити ультразвуковий контроль динаміки патологічного процесу. При відсутності ускладнень показання до операції і її термін визначаються фахівцями лише в результаті спостережень. Слід якомога раніше виключити і усунути холангіогенном причини панкреатиту і подальшого кістообразованіе.
Консервативне лікування хворих з псевдокісту проводиться відповідно до принципів лікування гострого і хронічного панкреатиту. Періодично необхідно проходити стаціонарне лікування, дотримуватися постільного режиму. Дієтотерапія така ж, як при хронічному панкреатиті. При несприятливій динаміці, наприклад при посиленні болю, збільшенні псевдокісти або ШОЕ, доцільно призначати періоди голодування з постійним відсмоктуванням шлункового вмісту, парентеральним харчуванням і внутрішньовенним введенням рідин. Ці заходи мають на меті створити спокій для ПЖ і зменшити її секрецію. З такою ж метою застосовують циметидин або холіноблокуючу кошти, на початку активного лікування парентерально, потім всередину перед їжею. У проміжках між прийомами їжі призначають антацидні засоби.
Оскільки патологічний процес протікає хронічно, вкрай необхідно забезпечити хворого всіма вітамінами, достатньою кількістю білка (нерідко необхідно додаткове парентеральне введення), залізом, мікроелементами та ін. Бажано призначення анаболічних стероїдів.
Іноді допомагає обережне застосування фізіотерапії.
Останнім часом пропонують більш активне лікування псевдокист. Описана методика їх пункції через черевну стінку під контролем УЗД і аспірації вмісту.
У більшості випадків через кілька тижнів після евакуації вмісту рідина накопичується знову, але нерідко кіста ліквідується повністю [Бенкс П. А., 1982]. Логічно таку пункцію зробити за допомогою ендоскопа, пунктіруя, наприклад, стінку шлунка в районі вдавлення, обумовленого кістою [Aranha et al. 1982].
Запропоновано черезшкірний дренаж псевдокист, т. Е. Забезпечення дренажу катетером до облітерації порожнини [Karlson et al. 1982]. Для проведення такого дренажу необхідні ультразвуковий контроль, попередня пункція кісти і лише подальше введення катетера.
Методика пункції псевдокист. За допомогою УЗД проектують розташування псевдокісти на черевну стінку, а також визначають її глибину. Особливою премедикації не потрібно, лише внутрішньовенно вводять 1 мл седуксену. Після дезінфекції проводять анестезію шкіри і підшкірної клітковини. Для пункції застосовують тонку (0,6-0,7 мм в діаметрі) голку довжиною 15-17 см. Чрескожную пункцію роблять у вертикальному напрямку на відповідну глибину. Після відсмоктування вмісту псевдокісти в порожнину вводять рентгеноконтрастное речовина для перевірки зв'язку порожнини з протокою. Потім контрастну речовину витягують повністю (при зміні положення тіла). При необхідності під контролем УЗД процедуру повторюють. Ускладнень не відзначено. Якщо після 3 пункцій псевдокиста знову заповнюється, то показано оперативне лікування [Babkin et. al. 1981].
Хірургічне лікування псевдокист і його результати надзвичайно детально висвітлені в літературі останніх років [Шалімов А. А. та ін. 1981; Зайцев В. Т. та ін. 1982; Філін В. І. 1982; Мізаушев Б. А. та ін. 1982; Sandy et al. 1981; Karlson et al. 1982; Aranha et al. 1982, і ін.]. Застосовується велика кількість різних операцій по 3 основним принципам: цистектомія і резекція підшлункової залози разом з кістою (радикальні операції). зовнішній дренаж (у вигляді фістули на шкірі), внутрішній дренаж (цістогастростомія, цістодуоденостомія або цістоеюностомія). Дані літератури свідчать про необхідність індивідуального вибору операції. Так, наприклад, якщо капсула псевдокісти недостатньо «дозріла», то не можна створювати анастомоз з сусіднім органом, т. Е. Можливий тільки зовнішній дренаж (як уже зазначалося, для такого дозрівання зазвичай потрібно близько 6 тижнів). Роботи останніх років свідчать про частих рецидивах псевдокист, про кровотечі в порожнину кісти і інших ускладненнях після операцій, що підтверджує доцільність вичікувальної тактики при неускладнених псевдокістах невеликий давності.