ПРОТОКОЛ
прийняття усної заяви про злочин
_____________________ "__" ______________ р
(Місце складання)
Я, ___________________________________________________________
(Посада, класний чин або звання, прізвище та ініціали
_________________________________________________________________,
особи, яка прийняла заяву)
відповідно до ст. 141 КПК РФ в приміщенні _____________________
(Якому саме)
__________________________________________________________________
прийняв усну заяву від _______________________________________
(Прізвище, ім'я, по батькові, дата і місце
__________________________________________________________________
народження, громадянство, місце проживання,
_________________________________________________________________,
роботи або навчання заявника)
пред'явівш ___ ___________________________________________________
(Паспорт або інший документ, що засвідчує
_________________________________________________________________,
особу заявника)
виданий _________________________________________________________
(Ким, коли, номер і серія)
Про відповідальність за завідомо неправдивий донос за ст. 306 КК РФ
предупрежден__
_____________________
(Підпис заявника)
_____________________
(Підпис заявника)
_____________________
(Підпис заявника)
_____________________
(Підпис особи,
яка прийняла заяву)