ШИФР МКБ10:
• Н-49 паралітична косоокість
• Н-50 інші форми косоокості
1. Термінологія
Косоокість - це патологія окорухового апарату супроводжується відхиленням однієї з зорових ліній від загальної точки фіксації і глибокими сенсорними порушеннями.
2.1. Н.49-Паралитическое косоокість
Н.49.0. Параліч третього (окуломоторного) нерва.
Н.49.1. Параліч четвертого (блокового) нерва.
Н.49.2. Параліч шостого (відвідного) нерва.
Н.49.3 Повна (зовнішня) офтальмоплегия.
Н.49.4 Прогресуюча зовнішня офтальмоплегия.
Н.49.9. Паралітична неуточнені косоокість.
2.2. Н.50 - Інші форми косоокості
Н.50.0. Сходяться косоокість співдружності
Н.50.1. Розходиться косоокість співдружності
Н.50.2. вертикальне косоокість
Н.50.4. Інші неуточнені.
H.50,5. Гетерофорія.
Н.50.6. Механічна косоокість.
Н.50.8. Інші уточнені види косоокості.
Н.50.9. Косоокість неуточнений.
3. ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ
• Відхилення однієї з зорових ліній від загальної точки фіксації
• Порушення бінокулярного зору,
• Первинний кут відхилення дорівнює вторинному.
3.1. Методи діагностики;
3.1.1. Визначення кута відхилення по Гіршберга.
3.1.2. тест прикриття
- 3 мм. від лімба - 60 °
- на лімбі - 45 °
- зовнішня і середня третина райдужки - 30 °
- внутрішня і середня третина райдужки - 20 °
- край зіниці - 15 °
3.1.3. Визначення первинного та вторинного кута відхилення (тестом "прикриття").
3.1.4. Визначення характеру зору (одночасний, монокулярний)
3.1.5. Визначення кута косоокості за допомогою сінаптофора (об'єктивний кут, суб'єктивний кут, фузионной резерв).
3.2. Паралітична косоокість.
ознаки:
• Відсутність рухів в ту або іншу сторону або зменшення обсягу рухів (по горизонталі або вертикалі).
• Первинний кут відхилень не дорівнює вторинному (кут вторинного відхилення більше ніж кут первинного відхилення).
• Диплопія, яка зникає при закриванні одного ока.
• Вимушене положення голови - очної тортіколіс.
3.3. Особливі (атипові) форми косоокості.
3.3.1. ексцес дивергенції
- Відхилення одного з очей назовні непостійне, частіше при погляді вдалину.
- При фіксації близько розташованого предмета є бінокулярний зір
3.3.2. Синдром Штіллінга-Тюрка-Дуана.
- відхилення очного яблука всередину не обов'язкове;
- відсутність рухів ока назовні і обмеження рухів до носа;
- енофтальм при аддукціі;
- звуження очної щілини при аддукціі і розширення при спробі повернути очей назовні
- відхилення очі по вертикалі.
3.3.3. Синдром Грефе.
- Птоз верхньої повіки;
- атрофія зовнішніх м'язів ока (часто до повної нерухомості очі);
- атрофія м'язів мови, м'якого піднебіння, гортані, жувальних м'язів.
3.3.4. Синдром переміжної вертикально-горизонтальної девіації (ВОТ).
- при фіксації одним оком друге око відхиляється по горизонталі, а при фіксації другим оком спостерігається відхилення першого по вертикалі.
4.1. косоокість співдружності
етапи:
I. КОРЕКЦІЯ аметропій
II. плеоптіческое ЛІКУВАННЯ
III. ортоптичного ЛІКУВАННЯ
IV. Хірургічне лікування
V. постхірургіческіе ортоптичного ЛІКУВАННЯ
VI. діплоптіческого ЛІКУВАННЯ
I ЕТАП: Оптична корекція
Призначається за даними статичного рефракції. аккомодационной фактор
визначається після 3-х денний атропинизации (розчин атропіну сульфату 1% закопувати в обидва ока двічі на день 3 дні.). Окуляри одягаються на широкий зіницю на висоті циклоплегії.
Сходяться косоокість + гіперметропія = повна корекцій мінус 1.0 Д на тонус циліарного м'яза (при наявності астигматизму повна його корекція)
Сходяться косоокість + міопія = мінімальна корекція, яка дає максимальну гостроту зору.
Розходиться косоокість + гіперметропія = гіперметропіческій корекція призначається тільки у разі наявності амбліопії (гострота зору <0.6)
Розходиться косоокість + міопія = повна корекція міопії.
Через місяць після призначення корекції оцінюються положення очей і гострота зору, визначається ступінь амбліопії.
II ЕТАП: плеоптіческое лечени е
мета:
Нормалізація і закріплення правильної фіксації і підвищення гостроти зору.
1. Оклюзія - виключення очі, гострота зору якого вище (монолатеральною) або по черзі - при однаковій гостроті зору (альтернирующая).
2. засвітився. - Метод Кюпперса (з використанням негативного послідовного образу); метод Аветісова (ефективний тільки при правильній фіксації); Метод Ковальчука; фігурні сліпучі поля "(ФСП) за допомогою імпульсної спалаху.
3. Лазер-стимуляція сітківки (СМ-4, СМ-5).
III. ЕТАП: ортоптичного лікування
Ортоптичний лікування можна починати при підвищенні гостроти зору вище ніж 0.3.
Мета. розвиток біфовеального злиття і фузіонних резервів (ФР) позитивних і негативних.
Сінаптофор. починають з миганий з високою частотою. поступово зменшуючи частоту спалахів. Об'єктивний кут (ОК) повинен відповідати суб'єктивному кутку (СК). У разі аномальної кореспонденції сітківок (АКС) заняття проводити до досягнення результатів.
Норми ФГ. (+) Позитивні - до ЗО градусів
(-) негативні - до 10 градусів
IV ЕТАП: Хірургічне лікування
Показання: Наявність кута девіації (крім випадків аккомодационного косоокості) Вроджена або раннє (до 1 року) косоокість має оперуватися якомога раніше з метою вироблення правильних сенсорних зв'язків.
Крім того без попереднього ортоптичного лікування слід проводити 1 -етап хірургічного лікування косоокості з великим кутом девіації.
ОПЕРАЦІЇ:
- Рецесія прямого м'яза (при сходиться косоокості - внутрішньої прямий. При розходиться - зовнішнього прямого)
- Резекція прямого м'яза (при сходиться косоокості - зовнішньої прямий. При розходиться - внутрішньої прямий).
При вертикальному косоокості - ослаблення або посилення відповідних м'язів.
Дозування рецесії і резекції проводиться за допомогою набору призм або кутом девіації (по Гіршберга).
V ЕТАП: діплоптіческого лікування
Мета: Розвиток просторового зору
Діплоптіка 1: відновлення механізмів біфіксаціі.
Діплоптіка 2: Розмежування акомодації і конвергенції.
Діплоптіка 3. Розвиток фузіонних резервів за допомогою призм.
Діплоптіка 4: Вправи на розвиток стійкої фузії.
Діплоптіческого вправи проводять при симетричному положенні очей. яке було досягнуто за допомогою оптичної корекції або операції.
4.2.Паралітіческое косоокість.
Лікування паралітичного косоокості проводиться після визначення локалізації вогнища ураження. ретельного неврологічного обстеження та електроміографії.
1. Терапія основного захворювання.
2. Консервативне лікування. вправи. спрямовані на розвиток рухів ока, електростимуляція уражених м'язів, медикаментозне лікування.
3. При стійких паралічах і парезах показано оперативне лікування (але не раніше ніж через 12 місяців після активного лікування і стабілізації процесу)
Для того щоб уникнути появи контрактур, не рекомендується відкладати операцію на тривалий час.
При природженому паралітичним косоокості доцільно проводити хірургічне лікування у віці 3-4 років.
ОПЕРАЦІЇ ПРИ паралітична косоокість
Мета: Висновок паралізованого ока в первинне положення, збільшення обсягу рухів очного яблука,
методи:
1. E.Hummelsheim (1908): при паралічі відвідного нерва. Освіта сухожильно-м'язових клаптів з верхньої та нижньої прямих м'язів з подальшою підшивкою цих клаптів до склери недалеко від місця прикріплення зовнішньої прямого м'яза.
2. R. O'Connor (1919): вдосконалена методика - клапті підшивають ні до склери. а до паралізованої м'язі.
3. А.І. Короев (1953. 1956): модифікована операція О'Коннор - при трансплантації м'язів перерізають верхню і нижню третину паралізованого м'яза не в місці переходу її в сухожилля, а у її прикріплення до склери і зшивають їх з половинками верхньої і нижньої прямих м'язів.
Якщо при паралічі відвідного нерва девіація відсутня або кут відхилення не перевищує 5-7 градусів можна обмежитися пересадкою верхніх прямих м'язів. При відхиленні ока до 15-20 градусів доцільна також резекція зовнішньої прямого м'яза, а при девіації більше 15-20 градусів і рецесія внутрішньої прямого м'яза. (Комбіноване лікування в таких випадках слід починати з рецесії внутрішньої прямого м'яза).
5. КОНСЕРВАТИВНЕ ЛІКУВАННЯ
Консервативне лікування дітей з косоокістю проводиться в кабінетах охорони зору, спеціалізованих дитячих установах, школах-інтернатах для дітей зі зниженим зором (за місцем проживання), а також в спеціалізованому очному дитячому санаторії для дітей.