Цей тип виразки є важким і частим ускладненням виразкової хвороби шлунка або дванадцятипалої кишки. Проривна виразка шлунка протікає настільки швидко, що запізнілий або неправильний діагноз рівноцінний смертному вироку з незначними шансами на порятунок. Розглянемо, ознаки хвороби, і яка повинна бути при ній надано невідкладну допомогу.
Симптоми розвитку проривної виразки шлунка
Перфорація виразок, так само як і їх загострення, частіше відзначається в зимово-весняний час. Найчастіше за кілька днів до катастрофи їм передує посилення болю в епігастрії. Однак в ряді випадків наявна у хворих виразка шлунка протікає без симптомів ( «німа виразка»), і тільки раптово виникла перфорація служить першим її проявом.
Головні клінічні симптоми проривної виразки шлунка, при появі яких слід негайно викликати «швидку допомогу»:
короткочасна різкий біль, яка поступово вщухає (протягом декількох годин),
при цьому у хворого підвищується температура тіла,
з'являються спрага і сухість у роті.
Іноді (дуже рідко) при симптомах проривної виразки спостерігається блювота. Протягом декількох годин розвивається метеоризм - здуття живота через неотхождения газів.
Клініка розвитку проривної перфоративної виразки шлунка
У деяких випадках перфорируют так звані гострі виразки шлунка, часто розвиваються у хворих, які тривалий час приймали стероїдні гормони. Все ж більшість пацієнтів мають тривалий виразковий анамнез у вигляді симптомів: болі в епігастрії в минулому, печії і т. Д.
При прориві виразки шлунка у вільну черевну порожнину клінічна картина яскрава. Провідним симптомом проривної виразки шлунка є біль, яка з'являється раптово, надзвичайно інтенсивна, нагадує «удар кинджалом в живіт». Вона значно сильніше, ніж при інших абдомінальних катастрофах, внаслідок подразнення численних нервових закінчень очеревини кислим шлунковим соком. Хворі відразу приймають те чи інше вимушене положення (горизонтальне або сидяче), часто з приведеними до живота і зігнутими в колінних суглобах ногами і, боячись поворухнутися, всіляко намагаються його зберегти.
При перфорації шлункових проривної виразок болю зазвичай локалізуються в епігастральній і околопупочной області, а при перфорації виразок дванадцятипалої кишки - в правому підребер'ї, а потім відповідно поширенню вилилась рідини по правому боковому каналу - в правої клубової області. Однак розмежування болів можливо лише в перші години. Надалі болю поширюються і охоплюють весь живіт. Звичайна для більшості абдомінальних катастроф блювота надзвичайно рідко спостерігається при проривної виразках. Часто відзначається френикус-симптом (болючість при натисканні між ніжками грудино-ключично-соскоподібного м'яза). Болііррадіюють в праве плече, під праву лопатку, в область правої ключиці, що пояснюється роздратуванням діафрагмальної очеревини, частіше її правого купола, ізлівшімся шлунковим вмістом.
Додаткові ознаки проривної виразкової хвороби шлунка
Найважливіший об'єктивний симптом проривної виразки - поряд з появою подразнення очеревини дуже різке напруження м'язів передньої черевної стінки. Ні при одному гострому захворюванні черевної порожнини не спостерігається такого сильного напруження м'язів живота, як при пробиття виразкову хворобу, вони часто тонічно скорочені. У худих хворих зазвичай вимальовуються обидві прямі м'язи живота з характерними поперечними борознами від сухожильних перемичок. Напруга м'язів характеризується класичним виразом «доскообразний живіт». Цей видимий оком ще до пальпації живота симптом надзвичайно характерний для прориву виразок і дозволяє, як правило, відразу поставити правильний діагноз. Наслідком різкого ригідності черевних м'язів є чітко виражена «ладьевидная втягнути живота». Нерідко хворий для зменшення болю тримає тулуб зігнутим вперед. Напруга м'язів - ранній симптом проривної виразки шлунка. Він слабшає з розвитком перитоніту, змінюючись паретическим здуттям кишечника.
У період загострень хворий з симптомами виразки шлунка повинен дуже уважно ставитися до свого здоров'я. Існує ризик такого небезпечного для життя ускладнення, як прорив виразки, або перфорація виразки, тобто освіту в стінці шлунка (або дванадцятипалої кишки) наскрізний рани, через яку перетравилися їжа разом з кислим шлунковим соком потрапляє в черевну порожнину. Часто прорив виразки відбувається в результаті вживання алкоголю, переповнення шлунка їжею або надмірного фізичного напруження. Бувають випадки, коли перфорація виразки стає першим проявом виразкової хвороби. Таке відбувається частіше з молодими людьми.
Через 12-48 годин після прориву розвивається перитоніт, який за відсутності негайної медичної допомоги може призвести до летального результату. (Розлилася по черевної порожнини їжа гниє, і в ній з катастрофічною швидкістю розмножуються бактерії.) Смерть від перитоніту настає на 3-4-е добу.
Діагностика проривної шлункової виразки
Клінічна картина прориву виразки шлунка у вільну черевну порожнину настільки характерна, що діагноз зазвичай не викликає труднощів. Виходження повітря через перфораційні отвір, скупчення його під діафрагмою обумовлюють характерне для проривної виразок зникнення печінкової тупості. При перкусії від низу до верху тимпанит над органами живота відразу переходить в легеневий звук над правою половиною грудної клітини.
Однак в деяких випадках (малий діаметр перфораційного отвори, порожній до перфорації шлунок, близькість печінки або сальника) перфораційні отвір прикривається і подальше надходження шлункового вмісту припиняється. «Уявне благополуччя» може бути пов'язано також з розведенням соляної кислоти ексудатом і дією ендорфінів. Клінічно це проявляється тим, що болі припиняються, доскообразное розлита напруга м'язів живота зникає, і відзначається тільки невелику ділянку напруги в епігастральній ділянці та правому підребер'ї. Все ж в більшості випадків прикриття виявляється неміцним, а «самолікування» тільки тимчасовим, і після короткої перерви знову виникає картина перфоративної виразки з розвитком перитоніту.
Зрідка зустрічаються атипові перфорації проривної виразки шлунка. Їх атипичность полягає в тому, що прорив виразки настає не в вільну черевну порожнину, а в заочеревинному клітковину або між листками малого сальника. Захворювання також розвивається гостро, проте болю бувають вираженими не настільки різко, відсутня доскообразное напруга м'язів. Надходження повітря через перфораційні отвір в заочеревинному клітковину і подальше його поширення викликають появу підшкірної емфіземи на передній черевній стінці, шиї, мошонці.
Надалі симптоми проривної виразки шлунка розвиваються по типу септицемії, заочеревинної флегмони. Розпізнавання атипових перфорацій надзвичайно ускладнене. Як правило, пізно діагностуються і перфорації виразок, що кровоточать, але подібне поєднання важких ускладнень виразкової хвороби зустрічається рідко. Перфорація, що ускладнює виразкова кровотеча, у ослабленого, анемізірованних і ареактивного хворого протікає зазвичай приховано, іноді проявляючись лише посиленням болю і легкої м'язової захистом в епігастральній ділянці. Нарешті, діагностика перфорації виразки може представляти складності у пацієнтів, що знаходяться в стані алкогольного сп'яніння.
Таким чином, раптова поява резчайших болів в животі, що супроводжуються доскообразний напругою м'язів передньої черевної стінки і вимушеним нерухомим станом хворого, служить підставою для діагностики проривної виразки. Лабораторні показники можуть бути в межах норми, високий лейкоцитоз і зсув формули вліво з'являються тільки на стадії розвитку перитоніту. При рентгенологічному дослідженні виразки шлунка виявляється характерне скупчення повітря в вигляді «серпа», частіше під правим, рідше - під обома куполами діафрагми.
Особливості лікування при прориві виразки шлунка
Встановлення діагнозу перфоративної виразки або підозра на неї диктують необхідність екстреної госпіталізації хворого і негайної операції при підтвердженні діагнозу. Настільки ж настійно показання до госпіталізації та операції у хворих з симптомами прикритої проривної виразки шлунка, незважаючи на стихання болів і хороше загальний стан.
У тих випадках, коли ні госпіталізація хворого, ні екстрене хірургічне лікування виразки на місці неможливі (наприклад, в умовах бездоріжжя і нельотну погоду), доцільні постійна аспірація шлункового вмісту за допомогою шлункового зонда, введеного через ніс, і ін'єкція атропіну для зменшення секреції.