рекомендації
Вторинна профілактика ураження коронарних артерій (скринінг) на основі рутинної електрокардіограми всіх асімптоматічних осіб не рекомендується. Доцільно проводити скринінгові ЕКГ на певних групах ризику. Для асімптоматічних дітей, підлітків або молодих дорослих людей не рекомендується виконувати скринінг по ЕКГ, що знімається в стані спокою і при виконанні фізичних навантажень.
тяжкість страждань
Поразка коронарних артерій є провідною причиною смерті в Сполучених Штатах - близько півтора мільйона випадків інфаркту міокарда та 520 тисяч смертей щорічно. Незважаючи на успіхи, досягнуті в останні роки в техніці реанімації та підтримки життя серцевих хворих, гострий інфаркт міокарда все ще пов'язаний з високою смертністю; близько 15 відсотків хворих, доставлених в лікарню з гострим інфарктом, вмирають в лікарняних стінах.
Крім того, ПКА дає високий відсоток хворих і втрати працездатності серед осіб, які страждають стенокардією і ускладненнями після перенесеного інфаркту. Витрати на надання медичної допомоги і втрати, пов'язані з непрацездатністю, обійшлися країні в 1986 році майже в 80 мільярдів доларів. Інфаркт і смерть приходять часто зовсім раптово без попередніх нападів стенокардії або будь-яких інших клінічних симптомів.
Ефективність скринінгових тестів
Основні тести, які при цьому виконуються: ЕКГ, знята в стані спокою і при виконанні активних фізичних вправ, така електрокардіограма може виявити наявність не проявив себе ще інфаркту. До того ж інші показники ЕКГ можуть виявитися корисними для передбачення можливого стану коронарних артерій у віддаленому майбутньому. Вивчення асімптоматічних пацієнтів дозволяє припустити, що Q - зубці, ST - сегмент, інверсія Т - зубця, гіпертрофія лівого шлуночка і вентрикулярная аритмія асоціюються з підвищеним ризиком ураження коронарних артерій і раптової смерті.
У той же час не можна забувати і про обмежені можливості ЕКГ по чутливості і специфічності електрокардіографії, коли вона використовується з метою скринінгу. Наявність нормальної ЕКГ аж ніяк не повністю виключає можливість ураження коронарних артерій, ЕКГ часто вже не виявляє змін, поки судини не звузяться досить сильно під впливом атеросклерозу, який затримує вільний потік крові через коронарні артерії.
У той же час деякі відхилення ЕКГ від норми необов'язково вказують на ознаки артеріального ураження. Зміни сегмента ST, наприклад, часто зустрічаються у здорових людей. Це означає, що рутинна електрокардіографія, виконана для скринінгу на асімптоматічних осіб, у яких можливість ураження коронарних артерій малоймовірна, дає досить багато помилково-позитивних результатів.
Хоча точних даних по інформативності ЕКГ, знятої в стані спокою, щодо можливої майбутньої хвороби коронарних артерій немає, дослідження електрокардіограми, отриманої при виконанні фізичних навантажень (вона має більшу чутливість і специфічність у порівнянні з ЕКГ в стані спокою), показує, що відхилення даних ЕКГ від норми для більшості асімптоматічних осіб не означає наявності прихованого ПКА.
У ряді повідомлень стверджується, що ангиографически доведене стан значного стенозу (звуження судини більш ніж наполовину) присутній лише у 30-43% асімптоматічних пацієнтів середнього віку, ЕКГ яких при виконанні фізичних навантажень показала відхилення від норми. Відхилення від норми ЕКГ, знятої в стані спокою, можуть лише в обмеженій мірі використовуватися як покажчик на можливий розвиток симптомного поразки, хоча багато дослідників схильні вважати це явним доказом.
У дослідженнях, проведених на протязі від 5 до 30 років, було показано, що ураження коронарних артерій розвивається тільки у 3-15% асімптоматічних хворих, у яких ЕКГ давала відхилення від норми в стані спокою. Відхилення, виявлені при виконанні фізичних навантажень, мають більшу, хоча теж обмежене прогностичне значення для асімптоматічних хворих.
Тривалі дослідження протяжністю від 3 до 13 років показали, що, в залежності від типу популяції, на якому виконувалися дослідження, і від того кінцевого критерію, який встановлювався як свідчення пороку серця, ураження коронарних судин, такі, як стенокардія або інфаркт міокарда, розвивалися у 5-46% (в середньому 25%) осіб, у яких в результаті фізичних вправ знижувався сегмент ST в електрокардіограмі.
Хибно-позитивні результати ЕКГ небажані з багатьох причин. Особи, у яких виявлена подібна кардіограма, часто піддаються подальшим діагностичним перевірок, таким, як талієвої сцинтиграфія, а якщо вона також виявиться позитивною, то і коронарна ангіографія ще до того, як було виявлено, що ЕКГ була помилково-позитивною. Відхилення ЕКГ від норми, а також серія різних перевірок, яка піде, викликають страх у пацієнтів.
Обсяг і точність діагностичної перевірки можна в деякій мірі модифікувати, використовуючи Байезову модель. Тестування слід обмежити групами підвищеного ризику, куди входять, наприклад, чоловіки з родин зі схильністю до раннього ПКА, або особи, для яких підрахована ймовірність розвитку ураження коронарних артерій становить більше 10%.
У той же час навіть первинно виявлені відхилення ЕКГ від норми можуть позбавити людину роботи, змінити умови страхування і спричинити за собою інші неприємності, хоча в повному обсязі ми ще цих проблем не уявляємо.
Ефективність раннього виявлення
Хоча перевірка окремих випадків і групові дослідження показують, що певні порушення ЕКГ у асімптоматічних осіб можуть збільшувати ймовірність раптової смерті, інфаркту міокарда і смерті від зупинки серця, в наявності мало даних, що підтверджують, що ідентифікація таких осіб на основі ЕКГ-скринінгу і лікування асимптоматического ПКА може знизити відсоток сумного результату.
Є факти, що застосування таких засобів проти стенокардії, як нітрогліцерин, бета-блокатори і антагоністи кальцію, може знизити частоту появи і тривалість прихованої ішемії, але немає доказів, що лікування знижує частоту появи серцевих атак у осіб, в анамнезі яких відсутні стенокардія або інфаркт міокарда.
Для асімптоматічних пацієнтів з ураженням головною лівої коронарної артерії або трьох судин слід запропонувати інші більш серйозні втручання, наприклад, пересадку шунта коронарної артерії або ангіопластіческую операцію. Поразка трьох судин, наприклад, є причиною близько 25% патологічних ангісграмм у асімптоматічних чоловіків середнього віку. У той же час, за наявними даними, не можна з повною підставою стверджувати, що виявлення таких хворих в достатній мірі виправдовує скринінг великих мас асимптомной популяції.
Є думка, що скринінгова електрокардіографія цінна як «базова точка», від якої починається відлік подальших ЕКГ. Часом подібні записи електрокардіографічного стану мають клінічну користь, а зміни в серійних ЕКГ можуть дозволити передбачити майбутню поразку коронарних артерій, однак проаналізовані нами дані показують, що на практиці ці «базові» записи або відсутні, або не дають тієї інформації, яка служила б матеріалом для прийняття рішення щодо лікування.
Хоча дієвість такої зміни життєвих звичок безсумнівна, такі рекомендації дають незалежно від показань ЕКГ, і мало доказів, що пацієнти, обізнані про показання ЕКГ, більш схильні змінити свою поведінку, ніж особи, які не знають, як виглядає їх кардіограма.
Висловлюються також за періодичний ЕКГ-скринінг для осіб, у яких інфаркт міокарда або раптова смерть на роботі можуть становити загрозу для суспільства (наприклад, пілоти на комерційних авіалініях, водії автобусів і вантажних автомашин, локомотивів). Дійсно, серцеві напади у таких осіб можуть відбитися на безпеці великого числа людей, і медична профілактика, будь то рада поміняти роботу або лікування, може запобігти катастрофі.
Правда, доводиться визнати, що будь-яких статистичних даних, що підтверджують такий підхід, немає. Первинна ЕКГ з фізичними навантаженнями пропонувалася для осіб, які ведуть малорухливий спосіб життя, які намірилися перейти до активних фізичних навантажень Є докази, що раптові великі навантаження збільшують ризик раптової смерті від зупинки серця.
Зазвичай же це є результатом прихованої гіпертрофічної кардіоміопатії, або вроджених аномалій коронарних судин у молодих осіб, або ПКА у більш літніх. Серцеві напади в осіб з активними фізичними навантаженнями, у яких до цього серце було в порядку, досить рідкісні, звідси і невелике число відомих випадків, коли попередній тест у асімптоматічних осіб дозволив запобігти подібним епізоди.
До того ж не доведено, що обмеження рухливості асімптоматічних осіб, у яких може захворіти серце, дозволяє знизити частоту серцевих атак. У тій частині населення, де ризик серцевих захворювань невеликий, наприклад, у молодих здорових спортсменів - професіоналів або аматорів, ті деякі переваги, які дає скринінг, перевешиваются неприємностями, що виникають при появі помилково-позитивних результатів, і необхідністю скоротити спортивні вправи для великого числа осіб .
Рекомендації інших організацій
У 1977 році дослідницька група, яка працювала на замовлення Американського коледжу кардіологів (АКК) рекомендувала знімати «базову» ЕКГ на 12-канальному електрокардіограф у всіх дорослих людей, незалежно від віку, з подальшою перевіркою кожні п'ять років або щорічно для осіб, які входять до груп ризику . Американська серцева асоціація (АСА) рекомендує зняття базової електрокардіограми у віці 20 років з повторенням в 40 і 60 років у осіб з нормальним тиском.
Інститут медицини рекомендує робити базову електрокардіограму у віці 40 або 45 років. Канадський Комітет і цілий ряд дослідників висловилися проти рутинного проведення електрокардіографії.
АКК і АСА рекомендують виконувати ЕКГ-перевірку з виконанням фізичних навантажень на асімптоматічних чоловіках старше 40 в наступних випадках: а) коли від їх здоров'я залежать інші люди (наприклад, пілоти авіаліній, пожежні, поліцейські, водії автобусів, вантажівок, локомотивів); б) коли людина піддається двом або більше факторів серцевого ризику (наявність холестерину в сироватці вище 240 мг / дл т. е. 6,2 ммоль / л, кров'яний тиск вище 160/90 мм рт. ст. куріння, цукровий діабет, ураження коронарних артерій в сімейному анамнезі у віці молодше 55 років; в) коли особи, які вели сидячий спосіб життя і вирішили зайнятися активними фізичними навантаженнями.
Американський коледж спортивної медицини рекомендує попередньо провести перевірку ЕКГ з навантаженням для всіх чоловіків і жінок старше 45 років, які вирішили активно займатися спортом.
Обговорення
ПКА - провідна причина смерті в Сполучених Штатах, тому будь-які профілактичні заходи, які можуть принести хоча б невелику користь, в результаті можуть помітно позначитися на загальному поліпшенні здоров'я населення. Скринінгова ЕКГ знаходить тут своє місце, завдяки потенційної здатності виявити ранні нерозпізнані атеросклеротичні ураження серця та можливості прогнозувати захворювання.
У той же час ЕКГ - неідеальний скринінговий тест. Нерідко він дає хибно-позитивні результати у здорових осіб, особливо якщо тест рутинно виконується на асімптоматічних осіб, для яких характерний невисокий ризик захворювання. У таких групах у більшості осіб з відхиленнями в ЕКГ насправді ураження коронарних артерій немає і навряд пі хвороба розвинеться у них в найближчому майбутньому.
Щоб звести до мінімуму негативні фізичні, психологічні та економічні ефекти помилково-позитивного результату, скринінгова електрокардіографія повинна цільовим чином виконуватися на обличчях з підвищеною тенденцією до ПКА, а також на тих, чия раптова смерть або вихід з ладу небезпечні для оточуючих.
Що стосується періодичної перевірки ЕКГ в стані спокою на великих групах асімптоматічнимі населення, то ця процедура пов'язана з великими витратами. Ще дорожче - зняття ЕКГ в умовах фізичних навантажень. Такі витрати були б виправдані, якби можна було довести, що при цьому знижується частота коронарних уражень, але такий статистики поки немає.
клінічне втручання
Вторинна профілактика (скринінг) на основі рутинного зняття електрокардіограми у асімптоматічних осіб не розглядається як ефективна стратегія для зниження ризику ПКА.
Оптимальні інтервали для таких тестів неясні і залишаються на розсуд лікаря в зв'язку з недостатністю відомостей по ефективності скринінгової електрокардіографії. Зняття ЕКГ під час виконання фізичних навантажень є більш чутливим і специфічним тестом, ніж ЕКГ в стані спокою. Не рекомендується проводити рутинні ЕКГ в стані спокою або під навантаженням для дітей, підлітків і молодих людей з відсутністю ознак серцевих захворювань, які вирішили зайнятися спортом.
Г. І. Гаєва, І. В. Левандовського, А. І. Спіріна