Крок 6. Промивання ясенний борозни
Під час санації та полірування зуба в ясенній краї накопичуються обсіменені мікрофлорою залишки зубних відкладень і полірувальної пасти, залишаються видимі або мікроскопічні забруднення. Присутність цих агентів підтримує вогнища інфекції і запалення, тому після закінчення процедури полірування слід акуратно промити ясенний край за допомогою тупокінцевий канюлі. Для цього в десневую борозну плавно вводять канюлю і повільно переміщують її уздовж аркад, зрошуючи ясенний край. Зазвичай використовується стерильний 0,9% розчин натрію хлориду, хоча деякі стоматологи вважають за краще 0,12% розчин хлоргексидину (СЕТ Oral Hygiene Rinse; Virbac Animal Health).
Крок 7. Фторирование (за бажанням)
Необхідність цього кроку досі залишається спірною. Одні стоматологи рекомендують проводити фторування у всіх випадках, інші не вважають цю процедуру обов'язкової.
Позитивні аспекти фторування полягають в його антибактеріальній ефект, замедляющем накопичення відкладень, в зміцненні зубних структур і зниження чутливості зубів (що особливо важливо для пацієнтів з рецесією ясен і вторинним оголенням кореня).
Крім того, при згладжуванні кореня видаляється частина цементу, і підлягає дентин може оголитися. Це призводить до підвищення чутливості зубів, особливо у пришийковій області. Згідно з даними гуманітарної стоматології, приблизно 50% хворих після чистки поддесневого простору ультразвуком і згладжування кореневої поверхні страждають підвищеною чутливістю зубів. Застосування фторидів направлено на зниження цієї чутливості.
Процедура фторування ніякої складності не представляє: препарат накладається на зуби і витримується протягом певного періоду часу (3 хвилини - для піни і 10 хвилин - для гелю). Після цього фторид видаляється струменем стисненого повітря (препарат цей водою не змивають, так як вона знижує ефективність фторування).
Крок 8. Зондування періодонта, оцінка стану ротової порожнини
Систематичного обстеження, як візуальному, так і тактильному, повинна піддаватися вся порожнину рота тварини, і з особливою ретельністю потрібно проводити візуальну оцінку періодонта.
Єдиним точним методом виявлення періодонтальних кишень і вимірювання їх глибини є обстеження за допомогою периодонтального зонда (на рентгенограмі кишені не діагностуються). Тому зондування періодонта - це виключно важливий крок, необхідний для повного стоматологічного обстеження і профілактики захворювань періодонта.
Зондування періодонта виконується шляхом акуратного введення зонда в кишеню до упору, а потім переміщення інструменту навколо зуба (рис. 9).
Мал. 9. Зондування періодонта
Вимірювання глибини периодонтального кишені має бути проведено в шести точках навколо кожного зуба. У нормі у собак цей показник становить від 0 до 3 мм, у кішок - від 0 до 0,5 мм. Всі результати, що відрізняються від норми, повинні бути зафіксовані в карті обстеження пацієнта.
Стоматологічне обстеження спрощується і стає більш ефективним, якщо виконувати його в «чотири руки» (наприклад, лікар проводить обстеження і повідомляє результати асистентові, який заносить їх в карту пацієнта; рис. 10).
Мал. 10. Стоматологічна карта пацієнта
Ефективність зондування періодонта також значно підвищується при використанні триадной числової системи для ідентифікації зубів (кожен зуб описується тризначним числом). Перша цифра вказує на чверть ротової порожнини, а наступні цифри позначають тип зуба. Першою чвертю є права частина верхньої щелепи, за нею за годинниковою стрілкою слід друга чверть і т. Д. Відлік починається зі серединної лінії між двох перших різців, які охоплюють як 0 і 1, і триває дистально по арці.
При цьому кожен зуб, позначення якого закінчується на 4, завжди є іклом, а кожен зуб, позначення якого закінчується на 9, - першим молярів.
Наприклад, зуб 101 - це перший правий різець верхньої щелепи, а зуб 309 - перший лівий моляр нижньої щелепи.
Крок 9. Стоматологічна рентгенодіагностика
Інтраоральна стоматологічна рентгенографія є одним з найважливіших методів дослідження, яким повинна піддаватися кожна область з патологією, виявленої при візуальному обстеженні (будь-які періодонтальні кишені, розмір яких перевищує норму, тріщини або відколи зуба, припухлості, відсутність зубів).
Рентгенографія також застосовується для:
- ранньої діагностики наявності постійних зубів при олігодонтіі;
- діагностики періапікальних абсцесів, що залишилися коріння, неоплазии;
- оцінки резорбтивних поразок у кішок;
- візуалізації каналу пульпи при ендодонтії та ін.
Важливо відзначити, що демінералізація періодонта на рентгенограмі не є очевидною, поки втрата кісткової маси не складе 30-50%. Таким чином, результати рентгенограми не дозволяють об'єктивно оцінити втрату кісткової тканини.
Крок 10. Планування лікування
Щоб призначити дієве лікування, практикуючий ветеринарний лікар використовує всю наявну у нього інформацію (результати візуальних, тактильних і рентгенологічних досліджень).
При виборі тих чи інших схем лікування дуже важливо враховувати загальний стан здоров'я пацієнта, зацікавленість власника і його готовність належним чином доглядати за своїм вихованцем і вживати всіх необхідних для його одужання заходи.
Після формування відповідного плану стоматологічного лікування пацієнта лікаря слід отримати згоду власника. Якщо потрібне серйозне хірургічне втручання, яке потягне за собою тривалий наркоз, протипоказаний даному пацієнтові, або якщо власник невиправдано припинив проходження призначень, необхідні реструктуризація решти робіт і відшукування прийнятних альтернатив.
Крок 11. Застосування герметика (за бажанням)
Призначення герметиків (Силантьєв) направлено на створення фізичного бар'єру, що запобігає потраплянню в ретенційних ділянки емалі мікроорганізмів ротової порожнини і кінцевих продуктів їх життєдіяльності - органічних кислот, здатних викликати демінералізацію емалі.
Як показують дослідження, таке покриття зменшує накопичення зубних відкладень. Виражений терапевтичний ефект герметиків при гінгівітах і периодонтитах клінічно ще не доведений, але теоретично вони повинні працювати.
Крок 12. Навчання власника тварини
Докладні післяопераційні призначення і бесіда з власником є важливим кроком в терапії захворювань періодонта.
Власнику необхідно показати рентгенограми, малюнки та інші наочні матеріали, щоб той мав уявлення про захворювання та необхідності довгострокового догляду за ротовою порожниною свого вихованця на дому. Це дозволить закріпити досягнуті результати і здійснювати подальше лікування тварини.
Догляд за зубами на дому
Догляд за зубами на дому - найважливіша частина лікування періодонтиту.
Порівняно недавні дослідження показали, що періодонтальні кишені реінфіціруются через два тижні після санації ротової порожнини, якщо догляд на дому не виконується. Таким чином, інформація про необхідність проведення регулярних ультразвукових чисток і чищення зубів на дому повинна доноситися лікарем-стоматологом після здійснення професійної гігієни порожнини рота тварини до кожного власника.
Існують два основні варіанти стоматологічної допомоги на дому: активний і пасивний догляд за зубами. При належному виконанні вони обидва можуть бути ефективні, проте золотим стандартом, безумовно, є активний догляд.
Активна допомога на дому полягає в основному в чищенні зубів.
Існують численні різновиди ветеринарних зубних щіток, але цілком ефективним є і використання дитячої зубної щітки з м'якою щетиною.
Розроблено також ряд ветеринарних зубних паст (Hartz Beef-Flavored Toothpaste; 8 in 1 DDS Canine Toothpaste; CET Enzymatic Toothpaste; Virbac Animal Health). Ці продукти містять добавки, привабливі для тварин, що полегшує маніпуляцію чистки, а деякі мають компоненти, що сприяють більш ефективному очищенню. Зубні пасти, призначені для людини застосовувати, як правило, не рекомендується, оскільки вони можуть викликати розлади шлунково-кишкового тракту при ковтанні.
Існують також антимікробні препарати, які в ряді випадків можуть використовуватися замість зубної пасти, особливо при періодонта, - СЕТ Oral Hygiene Rinse; Virbac Animal Health.
Чищення зубів тварини здійснюється шляхом кругових рухів зубної щітки під кутом 45 ° до ясенного краю. Щоденної одноразової чистки цілком достатньо, щоб випереджати утворення зубного нальоту, але найчастіше це нездійсненну вимогу для більшості власників. Догляд за зубами три дні на тиждень вважається мінімально необхідним для пацієнтів з хорошим станом ротової порожнини. Пацієнтам з періодонтитом необхідна щоденна чистка зубів.
Ще одним способом активного догляду на дому є ополіскування порожнини рота розчинами хлоргексидину (Nolvadent; Fort Dodge Animal Health, Fort Dodge, IA; CET Oral Hygiene Rinse; Virbac Animal Health). Дослідженнями доведено, що тривале використання цих розчинів знижує гостроту проявів гінгівіту, а застосування спеціальних цінксодержащіх гелів (Maxiguard oral cleansing gel; Addison Biological Laboratory, Fayette, МО) знижує швидкість утворення зубного нальоту і розвитку гінгівіту.
Домашня чистка і ополіскування значно покращують стан періодонта, однак вони не здатні повністю усунути потребу в професійних чистках, а лише дозволяють звертатися до них набагато рідше.
Пасивний метод догляду за зубами на дому є альтернативним варіантом, він сприяє зниженню частоти виникнень захворювань періодонта і досягається за допомогою спеціальної дієти «chews and treats».
Оскільки цей метод не вимагає ніяких зусиль від власників, для останніх він найкращий.
Регулярне і тривале дотримання цього методу є ключовим фактором його ефективності.
В даний час існує декілька різних дієт, які сприяють уповільненню накопичення зубних відкладень, але тільки при застосуванні однієї з них було клінічно доведено зниження ступеня проявів гінгівіту (Prescription diet Canine t / d; Hills Pet Nutrition, Inc, Topeka, KS).
Жувальні ласощі і кісточки, призначені для усунення зубного нальоту, ефективні для верхівкової частини зубів, але не на кордоні з яснами.
Необхідно пам'ятати, що наддесневие відкладення зазвичай непатогенні. З наявних продуктів лише деякі клінічно довели свою здатність знижувати ступінь вираженості гінгівіту (Greenies dentalchews; СЕТ hexachews; Virbac Animal Health; and Pedigree Rask / Dentabone; Mars, McLean VA).
Недолік продуктів, призначених для пасивного догляду за зубами, полягає в тому, що пацієнт не жує усіма ділянками ротової порожнини рівномірно, тому деякі області залишаються незадіяними.
Пасивний домашній догляд за зубами ефективний для останніх премолярів і перших молярів, в той час як активний догляд дозволяє підтримувати в нормі стан різців та іклів. Таким чином, комбіноване застосування цих методів найбільш доцільно.
терапія періодонта
Будь-які зубодесневиє кишені з глибиною, що перевершує норму для тварин даного виду, є патологією і потребують лікування. Терапія періодонта включає в себе видалення вогнищ інфекції (відкладень, грануляційних тканин) з кореневої поверхні, а також її згладжування. Це сприяє редукції кишені і стимуляції ясенний реплантації.
Вимірювання глибини зубодесневого кишені важливо для визначення довгострокового прогнозу.
У собак з кишенями глибиною від 3 до 6 мм, які не супроводжуються рухливістю зубів, найкраще проводити кюретаж закритим способом. Ця процедура виконується описаним вище комбінованим методом з використанням апаратних і ручних скалером. Проводити кюретаж слід дуже ретельно, очищаючи зуб на стільки, наскільки це можливо, так як від скрупульозності здійснення цієї маніпуляції буде залежати швидкість загоєння.
Додатковим методом, що сприяє реплантації ясна, є місцеве лікування протимікробними препаратами, в тому числі і ветеринарними, такими, як доксициклін-гель (Doxi-robe; Pfizer Animal Health, Exton, PA).
При повільному видавлюванні гель вноситься в зубодесневой кишеню так, щоб він заповнював його з надлишком (рис. 11).
Мал. 11. Застосування протимікробної препарату
Доксициклін-гель володіє високою плинністю, тому він може заповнити періодонтальний кишеню чи іншої оброблювану ділянку цілком, і таку властивість, як підвищена адгезія до вологій поверхні, тому щільно фіксується на яснах.
Механізм дії цього препарату полягає в пролонгированном вивільненні доксицикліну.
Якщо глибина патологічного зубодесневого кишені перевищує 5-6 мм, потрібне хірургічне лікування. Воно показано також для зубів з втратою альвеолярної кісткової тканини, фуркация II і III класу (рис. 12,13) і в важкодоступних областях, якщо власник зацікавлений у збереженні зубів у вихованця. Такі пацієнти потребують різних видах хірургічних операцій з використанням ефективних методик і новітніх (технологій. Деякі періодонтологіческіе операції і операції на слизовій оболонці рекомендується проводити з використанням лазерної техніки, що дозволяє скоротити час і обсяг операції і прискорити загоєння.
Мал. 12. Третій і четвертий премоляр і перший моляр (407,408,409) правої гілки нижньої щелепи собаки.
Фуркация II класу. Кісткова резорбція проходить глибоко в фуркації, але не наскрізь. Зонд проникає в фуркації на відстань більше 1-2 мм горизонтально.
Мал. 13. фуркация III класу. Кісткова резорбція повністю проходить через фуркації. Зонд через фуркації проходить з однієї поверхні зуба на іншу.
Методи хірургії періодонта постійно вдосконалюються, в зв'язку з чим для ветлікарів проводяться спеціальні курси і лабораторні роботи, що дозволяють придбати необхідні навички.
вакцинація періодонта
Новим зброєю в боротьбі проти захворювань періодонта є вакцина Порфіромонас (Porphyromonas Denticanis-Gulae-Salivosa B.acterin; Pfizer Animal Health).
Це бактеріальна вакцина проти найбільш поширених патогенних організмів періодонта домашніх собак. Наукові дослідження з використанням біологічних моделей показали її ефективність, але чи будуть досягнуті позитивні результати при її застосуванні на клінічних хворих, на даний момент невідомо. Єдиним побічним ефектом даної вакцини (загальним для всіх вакцин) є місцева реакція і болючість в місці ін'єкції.
екстракція зубів
Остаточним методом вибору в лікуванні захворювань періодонта є видалення зуба. Хоча це і крайній захід, саме вона є єдиним способом істинно результативного лікування.
Без відповідального виконання власником домашнього догляду за зубами тваринного або регулярних процедур професійного чищення зубів застосовувати передові техніки хірургії періодонта не слід і намагатися.
Більш того, залишати уражені зуби в ротовій порожнині з хворим періодонтом просто тому, що «вони не хитаються», неприйнятно, оскільки повторне зараження неминуче.