Профілактика і лікування нейролейкеміі у хворих на гострий мієлоїдний лейкоз (ГМЛ)
Першу діагностичну пункцію виробляють до початку індукційного курсу або в перші дні його проведення до розвитку цитопенії. Якщо не вдається провести першу діагностичну пункцію до початку першого індукційного курсу внаслідок вихідної глибокої цитопенії (лейкоцитів менше 1 • 109 / л, тромбоцитів менше 20 • 109 / л) і важких інфекційних ускладнень (пневмонія з дихальною недостатністю), то її можна відкласти до завершення періоду мієлотоксичного агранулоцитозу. Техніка виконання люмбальних пункцій, а також набір використовуваних цитостатичних препаратів не відрізняються від таких при гострому лімфобластний лейкоз.
Якщо в програми індукції та консолідації включений цитарабін у високих дозах (3 г / м2), то на час цих курсів люмбальна пункція можна відкласти, а потім продовжити в звичайному режимі. У разі, якщо після консолідації високими дозами цитарабіну (2-3 курси) терапію ОМЛ припиняють, рекомендується продовжити профілактику нейролейкеміі до одного року від моменту досягнення повної ремісії хворим з групи ризику (гиперлейкоцитоз, варіанти М4-5, гострий мієлоїдний лейкоз з inv16) .
Терміни проведення люмбальних пункцій повинні приблизно відповідати наступною схемою: перша - до першого курсу індукції, друга / третя - перед наступним курсом індукції / консолідації, четверта / п'ята - перед третім (за рахунком) курсом терапії, всі наступні - 1 раз в 3 міс. Можливо більш компактне проведення профілактичних пункцій: 4 пункції (по 2 на тиждень) перед другим курсом індукції / консолідації, потім по одній пункції перед кожним другим курсом підтримуючого лікування. Пункції проводять протягом року терапії.
Альтернативою профілактичним інтратекального введення препаратів хворим, які їх переносять важко (розвиток менингизма, менінгітів, епілептиформних нападів і т. Д.), Може стати опромінення області голови в дозі 24 Гр. У таких випадках на протязі подальшої терапії профілактичні люмбальна пункція не виконуються. Можна також використовувати короткі одноденні курси цитарабіну у високих дозах (3 г / м2 в день).
При виявленні в цереброспинальной рідини при першій діагностичної люмбальної пункції більше 5 клітин в 1 мм 3 (цитоза 15/3) встановлюють діагноз нейролейкеміі. Лікування нейролейкеміі проводять шляхом введення в спинномозковий канал трьох препаратів (цитозин-арабінозід, метотрексат, преднізолон) в наведених раніше дозах. Після першої діагностичної пункції перша і наступні лікувальні треба виробляти з інтервалом 1-3 дні, т. Е. На тлі курсу хіміотерапії і після нього, але до розвитку глибокої цитопенії (лейкоцитів менше 1 • '10 9 / л, тромбоцитів менше 20 • 10 9 / л).
Наступні пункції виконують після завершення періоду мієлотоксичного агранулоцитозу з інтервалом 3 дні перед наступними двома курсами індукції / консолідації. Після нормалізації цитоза повинні бути зроблені мінімум 3 пункції, а потім необхідно проводити профілактичні введення препаратів один раз в 2 міс протягом всього періоду лікування. Необхідною елементом лікування нейролейкеміі має бути краніальніше опромінення. Воно проводиться в сумарній дозі 24 Гр після завершення інтратекального введення цитостатичних препаратів в перерві між другим і третім або третім і четвертим курсами консолідації. Опромінення займає 3 тижні. Тривалість перерви між курсами може становити 6 тижнів. Після опромінення відновлюють інтратекально введення препаратів, як вказувалося, з частотою один раз в 2 міс.
Якщо є ознаки прогресування нейролейкеміі на тлі інтратекального введення або зберігається цитоз після 8-10 пункцій, необхідно розглянути питання про підключення до терапії краниального опромінення. Опромінення голови в даній ситуації можливо і при нейтропенії, якщо число лейкоцитів не перевищує 2 • '10 9 / л. Після завершення опромінення люмбальна пункція повинні бути продовжені.