Белоукраінскій державний медичний університет
Кафедра дитячих хвороб
Реферат на тему: "Гемодіаліз"
Проблема очищення крові займала медичну науку ще з античних часів. У давнину вважалося, що багато хвороб відбуваються від змішання тілесних рідин. Для їх очищення застосовувалися різні відвари і суміші рослин і мінералів. Дані дії були в масі своїй неефективні або навіть шкідливі для хворого. Інтерес до очищення крові то спалахував, то згасав.
Через 50 років Джон Джекоб Абель створив перший апарат для видалення розчинених в крові речовин. Дослідження проводилися на собаках з віддаленими нирками. В ході дослідів було доведено можливість ефективного видалення з крові не пов'язаних з білками азотистих сполук. Мала площа фільтруючої мембрани у апарата не дозволяла ефективно застосовувати його для очищення крові у людей. Як засіб, що запобігає згортання крові при проходженні через апарат, використовувався гірудин - антикоагулянт, що отримується з п'явок. У зв'язку з низькою ефективністю препарату, серйозну проблему представляли тромбоемболічні ускладнення [1].
Показання до проведення гемодіалізу
Необхідність проведення гемодіалізу встановлюється лікарями в залежності від діагнозу і стану пацієнта.
Гостра і хронічна ниркова недостатність;
Отруєння діалізіруемой отрутами;
Передозування лікарських препаратів;
Важкі порушення електролітного складу крові.
При ОПН показаннями до гемодіалізу або перитонеального діалізу є рівень сечовини в плазмі більше 55 ммоль / л з приростом більш 5 ммоль / л, калію - 6,5 ммоль / л; декомпенсований метаболічний ацидоз і клінічна картина гострої уремії. Протипоказання до гемодіалізу: крововиливу в мозок, шлунковий і кишкова кровотеча, тяжкі порушення гемодинаміки з падінням артеріального тиску. Протипоказаннями до перитонеальному діалізу є тільки що вироблена операція на органах черевної порожнини і спайковий процес в черевній порожнині.
При хронічній нирковій недостатності показанням до гемодіалізу є неефективність консервативної терапії та перехід в термінальну стадію (СКФ - швидкість клубочкової фільтрації - менше 15 мл / хв / 1,73 м2. При интермиттирующей стадії ХНН (відповідає ХПБ С4) при зниженні СКФ нижче 20 мл / хв / 1,73 м2 проводиться підготовка хворого до замісної терапії. Пацієнт отримує інформацію про методи ЗПТ: гемодіалізі, перитонеальний діаліз і трансплантації нирки. У разі вибору гемодіалізу необхідно вирішення питання про формування артеріо-венозної фістули.
гемодіаліз фістула судинний стент
Гемодіаліз - метод екстракорпорального апаратного лікування ниркової недостатності і деяких отруєнь.
Заснований на обміні речовин через напівпроникну мембрану, що омивається з одного боку постійним струмом крові, з іншого - діалізірующего розчину. При цьому шляхом дифузії та ультрафільтрації відбуваються видалення з крові шкідливих і надходження потрібних речовин. Коригуючи склад діалізірующего розчину, тип діалізаторів (метод подачі крові і діалізірующего розчину, тип і площу поверхні мембрани) і режим діалізу (частоту і тривалість сеансів), можна заміщати функцію нирок і підтримувати задовільний стан хворих.
Апарати для гемодіалізу складаються з трьох компонентів: пристрої для подачі крові, пристрої для приготування та подачі діалізірующего розчину і діалізаторів (рис. 272.1). Кров подається в диализатор по трубках за допомогою роликового насоса; до цієї системи приєднані прилади для вимірювання швидкості течії крові і тиску. Оптимальною вважають швидкість течії крові 300-450 мл / хв. Ультрафільтрацію (видалення з крові води) можна регулювати, змінюючи негативне гідростатичний тиск на стороні діалізірующего розчину. Крім того, інтенсивність видалення води залежить від типу мембрани. Мембрани для діалізу мають різні коефіцієнти ультрафільтрації (одиниця виміру - мл / мм рт. Ст. / Хв). Змінюючи тип мембрани, а також гідростатичний тиск, регулюють видалення води.
Діалізірующей розчин подається в диализатор з резервуара або дозаторів, в яких розчин готується externpore. У більшості апаратів діалізірующей розчин проходить повз мембрани один раз зі швидкістю 500 мл / хв в напрямку, протилежному току крові. Діалізірующей розчин за складом, як правило, схожий з рідкою частиною плазми, але при необхідності склад змінюють залежно від рівнів електролітів у хворого. Найчастіше змінюють концентрацію калію; концентрації кальцію, хлору і бікарбонату, як правило, постійні. Регулюючи в ході діалізу концентрацію натрію в діалізірующего розчині (профілювання натрію), збільшують або зменшують видалення води.
У США в основному використовують капілярний диализатор, в якому є тонкі капіляри з напівпроникною мембрани, зібрані тисячами в пучки. Кров тече в просвіті капілярів, діалізірующей розчин омиває їх зовні. Тип і площа поверхні (розмір) мембрани визначають не тільки швидкість ультрафільтрації та кліренс креатиніну або сечовини, але і її біосумісність. Мембрани з купрофана (целофану, що містить мідь і іони амонію) і ацетату целюлози менш проникні і менш біосумісні. Мембрани з полиакрилонитрила, поліметилметакрилату, полісульфону і деяких нових похідних целюлози високопроніцаеми (мають пори більшого розміру), і їх біосумісність вище, але коштують вони дорожче.
При сучасних методах гемодіалізу більшість хворих потребують 9-12 год діалізу в тиждень, порівну розподілених на кілька сеансів. Тривалість діалізу залежить від ваги, функції нирок, харчування, супутніх захворювань і інтенсивності анаболізму або катаболізму. Тривалість і частоту сеансів, тип і розмір мембран, швидкість течії крові і діалізірующего розчину, а також склад останнього підбирають індивідуально (рис. 272.2).
Про адекватність діалізу судять по кінетиці виведення сечовини. Для цього використовують так званий коефіцієнт виведення сечовини (КВМ):
КВМ = ((1-АМК після діалізу) :( АМК до діалізу)) х100%,
а також безрозмірну величину Kt / V, де
К - кліренс сечовини,
t - тривалість діалізу та
V - об'єм розподілу сечовини.
Коефіцієнт виведення сечовини повинен бути не менше 65%, що еквівалентно
Поява бикарбонатного діалізу, профілювання натрію і Сверхпроніцаемий і надефективних мембран дозволило скоротити тривалість діалізу. Проте при зниженні тривалості гемодіалізу потрібно перевіряти кінетику виведення сечовини, так як неадекватний діаліз збільшує летальність і ризик ускладнень.
Самий кращий судинний доступ це артериовенозная фістула, що розташовується в протилежної руці від домінуючої. Уподобання: фістула передпліччя, ліктьовий фістула, PTFE - протез.
Альтернативний варіант - підшкірно-тунелюватись ЦВК. Уподобання: 1. Внутрішня права яремна вена 2. Підключична права вена (у виняткових випадках ліві вени)
Ще один вид це стент - штучна трубочка, яка з'єднує артерію з веною.
При використанні як фістули, так і стента, з'єднання між артерією і веною підвищує обсяг кровотоку через вену. У відповідь на це вена розтягується і стає пружною. Завдяки цьому через вену проходить більший обсяг крові, що підвищує ефективність гемодіалізу.
Через тиждень після операції фістула починає «дозрівати». Вона збільшується в розмірі може виглядати як шнур під шкірою. Весь процес зазвичай займає 3 - 6 місяців. Іноді на цей процес йде до одного року, але таке трапляється рідко. Дозріла фістула повинна бути широкою і досить пружною, щоб можна було легко ввести в неї діалізних голки. Якщо дозрівання фістули не відбувається, то ставиться інша фістула.
Стент можна використовувати через 2 - 6 тижнів після того, як відбудеться його приживлення. Зазвичай перевага надається фістули, так як для її формування використовуються власні тканини пацієнта, які більш стійкі до інфекції, ніж стент. Однак при закупорці вен або їх малому діаметрі перевага віддається стент.
Гемодіалізний доступ не встановлюється в тій ділянці тіла, де порушене кровопостачання. Внаслідок цього, доступ для гемодіалізу вибирається найчастіше в області руки, так як артерії ніг частіше уражаються атеросклерозом. Перед установкою фістули лікар також обстежує вени пацієнта (за допомогою ультразвукових методів або флебографія).
Найчастіше операція проводиться під місцевою анестезією, але при необхідності - під загальною анестезією. Суть операції полягає в поєднанні артерії і великої вени під шкірою руки (або ноги). Хірург робить розрізи на артерії і вені і зшиває їх разом. В результаті кров тече як по вені, так і по артерії. Тому кровопостачання руки не страждає. Найбільш оптимальним і використовуваним в переважній більшості випадків є анастомоз «кінець вени -бок артерії». Анастомоз «кінець вени - кінець артерії» забезпечує меншу швидкість кровотоку по фістули і застосовується в разі неможливості створення першого.
У шунтах і фістулах часто розвиваються тромбоз, інфекція і аневризми (особливо в шунтах); це одні з найчастіших причин госпіталізації таких хворих. Інфекція фістул і катетерів, встановлених у внутрішній яремній вені, часто ускладнюється сепсисом і септичній емболією; переважаючий збудник - Staphylococcus aureus.
При гемодіалізі для профілактики тромбозу в трубках діалізаторів завжди застосовують гепарин. Це загрожує кровотечами. в тому числі субдуральним, заочеревинних, шлунково-кишковими, а також в порожнину перикарда і плеври. У хворих, схильних до кровотеч, дозу гепарину зменшують.
Артеріальна гіпотонія під час гемодіалізу виникає з кількох причин:
- зниження ОЦК за рахунок переміщення крові з судинного русла в трубки і апарат;
- втрата води при ультрафільтрації;
- зміна осмоляльності плазми;
- супутнє застосування гіпотензивних препаратів;
- видалення з плазми катехоламінів;
Хворі з термінальною нирковою недостатністю на хронічному гемодіалізі або перитонеальному діалізі найчастіше вмирають від серцево-судинних ускладнень. Ці ускладнення не пов'язують безпосередньо з гемодіалізом, скоріше це результат неправильного лікування артеріальної гіпертонії, стійкої гиперлипопротеидемии і лише в деяких випадках - порушень гемодинаміки під час діалізу. При артеріальній гіпертонії. крім виведення рідини з допомогою гемодіалізу, можуть знадобитися гіпотензивні препарати.
Ще одне важке ускладнення - виснаження - теж скоріше є ускладненням ХНН, а не діалізу. У той же час хронічний діаліз провокує посилення катаболізму і втрату амінокислот через мембрану. Так як цього часто супроводжує недостатнє споживання білка і калорій, хворим рекомендують посилене харчування.
Перш ніж направити хворого, особливо важкого, на гемодіаліз, потрібно оцінити ризик можливих ускладнень і співвіднести його з очікуваною користю. Переваги гемодіалізу в тому, що він не займає багато часу і мало змінює спосіб життя
хворих в перервах між сеансами. Крім того, при гемодіалізі в порівнянні з перитонеальним діалізом рівні різних речовин в сироватці нормалізуються швидше.
Такі ускладнення гемодіалізу, як повітряна емболія, кровотеча, забруднення діалізірующего розчину і гемоліз, зустрічаються все рідше паралельно з удосконаленням обладнання для діалізу. Через контакту крові з мембранами можливі гіпоксемія і опосередкована комплементом лейкопенія. Важкі реакції на матеріал для мембран (біль в спині. Біль у грудях. Бронхоспазм. Алергічні реакції негайного типу) зустрічаються рідко.
Я. Г .Мойсюк, А. Ю. Бєляєв «Постійний судинний доступ для гемодіалізу»
Джон Даугірдас керівництво з гемодіалізу
«Хронічна хвороба нирок» Бойко С.В.
Розміщено на Allbest.ru