Інфекційна патологія жіночих статевих органів є найбільш актуальною проблемою акушерства, гінекології та перинатології, так як саме з нею пов'язані запальні захворювання геніталій, звичне невиношування вагітності, безпліддя, хронічні тазові болі, внутрішньоутробна інфекція плода та новонародженого [20].
Неадекватна оцінка тяжкості перебігу інфекційного процесу і неправильно розроблена стратегія терапії призводять до розвитку аутоімунної патології і хронізації запальних захворювань.
Запалення придатків матки протягом багатьох років займає перше місце в структурі гінекологічних захворювань і, незважаючи на вдосконалення методів лікування сальпингоофоритов, тенденції до скорочення числа випадків подібного захворювання не простежується. Подібна ситуація обумовлена головним чином різким збільшенням поширеності інфекцій, що передаються статевим шляхом (ІПСШ). Специфічні інфекції є основною причиною безпліддя і одним з провідних чинників невиношування вагітності. Етіологічна структура запальних захворювань статевих органів жінки вкрай різноманітна. Спектр збудників включає в себе десятки видів всіх класів мікроорганізмів - бактерії, віруси, найпростіші і гриби [14, 19, 20, 52].
Показники захворюваності ІПСШ, отримані на підставі даних офіційної статистики, не є достовірними. Сучасна медицина має ширше використовувати стандартизацію діагностичних і лікувальних методик, які визначають якість і обсяг медичної допомоги. В даний час серед клініцистів, які стикаються з генітальними інфекціями, набули широкого поширення різні варіанти емпіричної терапії. Особливо часто це відбувається при лікуванні запальних захворювань придатків матки. При цьому не проводиться етіологічна діагностика, а схему лікування лікар вибирає, спираючись тільки на свій власний досвід.
Обов'язково слід враховувати високу частоту змішаних форм урогенітальних інфекцій, що змушує використовувати широкий спектр лабораторних методів діагностики. Разом з тим викликає сумнів необхідність виконання декількох дорогих діагностичних тестів, коли мова йде про будь-якої інфекції з локалізацією в статевих органах жінки [19, 20].
Ще одна проблема - вибір методу контролю за ефективністю лікування, визначення критеріїв бактеріологічної, вірусологічної вилікування жінок [30].
В останні роки, поряд з підвищенням загальної частоти сальпингоофоритов, зросла кількість їх «стертих» (латентних) форм, в клініці яких переважають слизистоогнійні або сирні білі, помірні болі, локалізовані в нижніх відділах живота, мізерні ациклічні маткові кровотечі, підвищення температури тіла до субфебрильних цифр. Причому кожен із зазначених симптомів може мати самостійне значення або поєднуватися лише з однією ознакою запалення. У подібних ситуаціях, як правило, не виникає необхідності в стаціонарному лікуванні, однак латентні форми сальпингоофоритов не менше небезпечні, ніж гнійні процеси, тому що через неадекватну терапії ці форми легко переходять в рецидивуючий перебіг, що супроводжується порушеннями анатомії в малому тазу (формування щільних зрощень, гидросальпинкса) і розвитком хронічного тазового болю [6, 20, 30].
Ускладнені форми гнійно-септичних захворювань у гінекології - важка патологія. Незважаючи на невелику частку в структурі запальних захворювань геніталій (близько 5-7%), вони можуть призвести не тільки до втрати специфічних функцій жіночого організму, але і до інвалідизації хворих. Найбільш частою причиною розвитку абсцесів в області малого тазу є різні внутрішньоматкові втручання - аборти, діагностичне вишкрібання, гістероскопія, а також внутрішньоматкові контрацептиви, пологи. Друге місце займають ускладнення, що виникли в результаті попередніх операцій, - 33% [6].
В даний час існує безліч різних антибактеріальних препаратів, які використовуються при запальних захворюваннях статевих органів у жінок, проте їх ефективність залишається низькою, тому проблема пошуку нових препаратів і схем лікування залишається досить актуальною. Запорукою успіху лікування хворих із запаленням придатків матки в амбулаторно-поліклінічних умовах слід визнати появу нових форм пероральних хіміопрепаратів з широким спектром антимікробної дії щодо специфічних збудників і умовно-патогенних мікроорганізмів [3, 10, 11].
Всесвітньою організацією охорони здоров'я розроблені спеціальні вимоги, яким повинні відповідати препарати, які використовуються для лікування ІПСШ:
- ефективність не менше 95%;
- доступна ціна;
- добра переносимість і мала токсичність;
- можливість одноразового застосування;
- пероральний прийом;
- можливість призначення під час вагітності;
- повільний розвиток резистентності мікроорганізмів до засобів терапії [20, 30].
З перерахованого найбільш важливим є стан чутливості мікроорганізмів до традиційно застосовуваних методів лікування. Це особливо важливо при лікуванні специфічних генітальних інфекцій із внутрішньоклітинною персистенцією збудника.
Не викликає сумнівів те, що в світовій практиці лікування запальних захворювань статевих органів препаратами вибору є фторхінолони та цефалоспорини III покоління. Останні використовуються переважно в стаціонарах, в режимі парентерального введення при лікуванні важких гнійно-запальних захворюваннях геніталій. В останні роки з'явилося багато нових фторхінолонів, що володіють високою активністю і широким спектром антибактеріальної дії [2, 12, 14, 17, 30, 54].
Одним з таких препаратів є новий фторхінолон спарфлоксацин - діфторхінолон, високоефективний відносно хламідій, мікоплазм, уреаплазм, грамнегативних і грампозитивних коків, в тому числі резистентних до інших фторхінолонів [1, 7, 9, 14, 18, 42, 43].
Відомо, що мікроорганізми мають високий ступінь пристосованості до змін навколишнього середовища, в тому числі і до застосовуваних проти них лікарських засобів. Поява антибіотикорезистентних штамів мікроорганізмів стимулює пошук нових препаратів з поліпшеними фармакокінетичними характеристиками [30, 52].
У 1976 р в США з'явилося перше повідомлення про виділення штаму гонокока, резистентного до пеніциліну. Ця стійкість пояснюється здатністю гонококів виробляти фермент b-лактамазу, який руйнує лактамні кільце пеніциліну і інактивує препарат [30, 33, 53].
На початкових етапах резистентність до мікробів обумовлена виробленням β-лактамази на рівні клітинних плазмід. Це властивість гонококів спочатку носить тимчасовий характер і є оборотним, т. Е. Після закінчення контакту мікроба з пеніциліном синтез β-лактамази припиняється. Однак при тривало триваючому контакті лікарського препарату з даними мікробом з'явилося властивість поступово закріплюється і на генетичному рівні. Отже, розвиток резистентності мікроорганізмів залежить від «звички» лікарів призначати певні види лікарських препаратів. Оскільки певні схеми лікування культивуються в конкретних умовах (країні, місті та т. Д.), То і видова резистентність мікроорганізмів до різних антибіотиків має регіональний розподіл [31, 44, 45].
Відсутність знань про чутливості збудників урогенітальних інфекцій (перш за все гонококів і хламідій) до застосовуваних антибіотиків загрожує невдачами в лікуванні і подальшим наростанням кількості резистентних штамів і поширенню інфекції в цілому.
На сьогоднішній день доведено ефективність спарфлоксацину в лікуванні інфекцій дихальних шляхів, інфекцій шкіри і м'яких тканин. Тривають клінічні дослідження щодо застосування спарфлоксаціна при туберкульозі [40].
Виправданість використання спарфлоксаціна для лікування таких урологічних захворювань, як простатит, уретрит, пієлонефрит, цистит, підтверджена багатоцентровими контрольованими дослідженнями, відповідними вимогам Кохрановского спільноти [5, 9, 16, 18, 26, 47, 51, 58].
При цьому є невелика кількість повідомлень про призначення спарфлоксаціна гінекологічним хворим, що стосуються переважно терапії мікоплазменної та уреаплазменной інфекцій [13, 22, 48, 57].
Оцінюючи клінічну ефективність спарфлоксацину при генітальних інфекціях, необхідно підкреслити його високу активність у відношенні не тільки збудника гонореї, але і хламідій, мікоплазм і уреаплазм. Хороша клінічна ефективність препарату, безсумнівно, пов'язана і з його високим внутрішньоклітинним проникненням [2, 7, 8, 14, 34, 39, 43, 49, 56].
Спарфлоксацин, що відноситься до фторхінолонів, має підвищену активність відносно не тільки грамнегативнихмікроорганізмів, але і мікобактерій, хламідій і стрептококів. Механізм антимікробної дії спарфлоксаціна пов'язаний з пригніченням бактеріальної ДНК-гірази, деспирализо ділянки хромосомних молекул ДНК. Низька токсичність для клітин макроорганізму пояснюється відсутністю в них гіразу. Спарфлоксацин є бактерицидним протимікробним препаратом широкого спектру дії (перш за все щодо грамнегативної флори, в цьому плані він близький до аміноглікозидів). На грампозитивнімікроорганізми має бактерицидну дію тільки в період поділу, на грамнегативні організми - і в період спокою, оскільки впливає не тільки на ДНК-гіразу, але і викликає лізис клітинної стінки [17, 27, 50].
В результаті бактерицидної дії спарфлоксаціна не відбувається паралельної вироблення стійкості до інших антибіотиків, що не належить до групи інгібіторів гірази, що робить його високоефективним щодо бактерій, які стійкі, наприклад, до аміноглікозидів, пеніцилінів, цефалоспоринів, тетрациклінів і багатьом іншим антибіотиків [19, 46 ]. Спектр антимікробної дії спарфлоксаціна дуже широкий і включає більше 40 видів мікроорганізмів [28, 29, 32, 40].
Неадекватна антибіотикотерапія генітальних інфекцій і висока частота формування резистентних штамів мікроорганізмів призводять до того, що терапія часто виявляється неефективною, а захворювання приймає латентний перебіг [37, 55, 56, 58]. Для спарфлоксаціна характерно вкрай повільний розвиток резистентності, оскільки практично не залишається персистуючих мікроорганізмів і у бактеріальних клітин немає ферментів, що інактивують його. З моменту створення препарату не було відмічено перехресної резистентності до інших протимікробних засобів [41, 43, 57].
Вкрай важливо підкреслити, що спарфлоксацин відноситься до фторхінолонів з найбільш тривалим періодом напіввиведення. Особливо значимою дана особливість спарфлоксаціна нпредставляется з двох позицій. По-перше, для лікування запальних захворювань статевих органів торпидного або підгострого перебігу досить монохіміотерапії. По-друге, тривалий період напіввиведення (Т1 / 2 = 16-30 год) дозволяє використовувати спарфлоксацин з кратністю прийому 1 раз на добу. Крім того, спарфлоксацин має постантибіотичний ефект, т. Е. Мікроорганізми не розмножуються протягом 0,5- 4 години після зникнення активного речовини з плазми. Саме ці особливості спарфлоксаціна підвищують його ефективність, навіть після невдалої терапії іншими антибіотиками. Слід зазначити зручність використання спарфлоксаціна і переносимість, що в поєднанні з низькою частотою побічних реакцій забезпечує високу комплаентность застосування препарату для лікування запальних захворювань статевих органів у жінок [34].
В сучасних умовах, коли зростає значимість амбулаторно-поліклінічного лікування, повністю виправданий пошук нових методів лікування пацієнтів із запальними захворюваннями геніталій. При цьому основна мета - досягти такої ж ефективності, яку забезпечує стаціонар. Однак не слід підміняти стаціонарне лікування амбулаторним. Навпаки, потрібно відмовитися від необгрунтованого направлення пацієнтів на лікування в стаціонар на користь амбулаторної практики. Для цього перш за все доцільно виділити групи пацієнтів із запальними захворюваннями придатків матки, лікування яких може проводитися в амбулаторно-поліклінічних умовах без зниження його ефективності.
До перспектив вивчення використання спарфлоксаціна в гінекології в першу чергу слід віднести оцінку порівняльної ефективності як з іншими фторхінолонами, так і з іншими антибіотиками, проведення контрольованих досліджень для різних нозологій та груп хворих.
На сьогоднішній день є широкий вибір антимікробних хіміопрепаратів, що відрізняються як вартістю, так і спектром дії. Фторхінолони III покоління відкрили новий шлях терапії запальних захворювань статевих органів.
Спарфлоксацин - новий фторхінолон III покоління, що володіє високою активністю щодо грампозитивних коків, включаючи полірезистентні пневмококи, грамнегативні бактерії і специфічні збудники генітальних інфекцій. Завдяки оптимальній фармакокінетиці його можна приймати 1 раз на добу. Препарат добре переноситься хворими, високоефективний при лікуванні інфекцій органів малого таза, дихальних шляхів, інфекцій шкіри, м'яких тканин.
Застосування в гінекології спарфлоксаціна - лікарського засобу, що поєднує високу ефективність щодо грамнегативної флори та ІПСШ, в дозах, оптимальних для амбулаторної практики, з високими показниками комплаентности і низькою частотою побічних ефектів безсумнівно дозволить знизити витрати і підвищити якість лікування.
З питань літератури звертайтеся до редакції.
П. В. Буданов. кандидат медичних наук, доцент
ММА імені І. М. Сеченова, Москва