Виразкова хвороба (виразка) шлунка і (або) 12-палої кишки (есенціальна медіогастральних і дуоденальна виразка) - поліетіологічне, найчастіше H. pylori-асоційованого (більше 95% дуоденальних виразок і 70-75% виразок шлунка) захворювання, з хронічним рецидивуючимтечією, морфологічним еквівалентом у вигляді дефекту слизового і підслизового шарів (з результатом в сполучнотканинний рубець) і високим ризиком розвитку ускладнень, що загрожують життю (кровотеча, перфорація, пенетрація, малігнізація, вісцеріти і ін.).
Епідеміологія
Виразкова хвороба належить до поширених захворювань і спостерігається у 10-20% дорослого населення розвинених країн при тотальному ендоскопічному дослідженні На Україні 7,4-8% хворих на ВХ (НДІ гастроентерології, м.Дніпропетровськ) У розвинених країнах відзначається тенденція до зниження частоти ВХ, в слаборозвинених - до збільшення. Найчастіше зустрічається у віці 20-50 років, співвідношення М: Ж = 2-4: 1
Больовий синдром Синдром шлункової і кишкової диспепсії
діагностика
Ендоскопічний метод з визначенням рН желудоч-ного вмісту, множинної прицільну біопсію-їй і наступним цитологічним і гістологічним дослідженням матеріалу, виявленням Нр. Метод дозволяє не тільки судити про виразковому дефекті, а й про активність запального процесу, засіяний-ності Нр, проводити диференційну діагностику. Рентгенологічне дослідження з BaSO4. Переважно-ства: відсутність протипоказань, можливість изу-чення перистальтики і прохідності воротаря, виявлення деформацій і періпроцесси. Внутрішньошлункової рН-метрія - для оцінки характеру секреції, наявності рефлюксної хвороби, оцінки еф-бництва антисекреторного лікування (добове мо-ніторірованіе рН, томографическая внутріжелудоч-ва рН-метрія).
Оцінка рН-метрії шлунка
Лужний шлунок (рН 7,0 і більше) слабощелочного шлунок (рН 6,9 - 5,0) Помірно кислий шлунок (рН 4,9 - 3,0) среднекіслих (N) шлунок (рН 2,9 - 2,0) сильнокислая шлунок (рН 1,0 - 0,9) Патологічні рН-грами: 1. Гістаміноустойчівая ахлоргидрия (рН 7,0 і більше до і після стимуляції) 2. Гіпохлоргідрія (рН натще більше 5,0, після стимуляції 3,0) 3. Декомпенсований кислий шлунок (базальное рН менше 2,0, після прийому соди - деякий кратковре-менное ощелачіваніе, потім вихідне рН)
Діагностика (продовження)
Реакція Грегерсена Дослідження на Нр матеріалу біопсії слизової оболонки шлунка: - швидкий уреазний тест - фазово-контрастна біопсія - імуно-пероксидазний тест - експрес-діагностика Оптимальним методом виявлення хелікобактерної інфекції на сегдняшній день вважається неінвазивний дихальний тест з сечовиною.
Диференціальний діагноз по больового синдрому на передній черевній стінці
з хронічним гастритом з хронічним панкреатитом з хронічним холециститом і ЖКХ з грижею білої лінії живота з хронічним апендицитом з діафрагмальної грижею з пухлиною шлунка виразкову хворобу шлунка та виразкову хворобу 12-палої кишки між собою
Класифікація ВХ (МКБ-10)
К-25 Виразка шлунка, включаючи ерозії (гострі) шлунка - пілоричного відділу шлунка К-26 Дуоденальна виразка, включаючи гострі ерозії 12-палої кишки - постпілоріческая К-28 Гастроеюнальная виразка або ерозія - анастомозу - гастроинтестинальная - гастроинтестинальная - еюнальная - маргінальна - виразка стоми
Клінічна класифікація ВХ
1. Локалізація виразки (із зазначенням розмірів виразкового дефекту) - виразка шлунка (малої або великої кривизни, кардіального або пілоричного відділу, тіла) - виразка 12-палої кишки (цибулини, постбульбарние) 2. Етіологія: - Нр-позитивна - Нр-негативна (лікарські; стресові; при захворюваннях ендокринної системи - гіпертиреоз, синдром Золінгера; при хворобі Крона, лімфомі, саркомах; идиопатические) - змішана (Нр + один з перерахованих факторів)
Клінічна класифікація ВХ (продовження)
3. Стадії виразкового процесу (активна, рубцующаяся, стадія рубця, так важко рубцующаяся) 4. Супутні морфо-функціональні зміни - локалізація і активність гастриту і дуоденіту - наявність і ступінь вираженості атрофії слизової оболонки - наявність і ступінь кишкової або шлункової метаплазії - наявність ерозій і поліпів - наявність ГЕРБ - характеристика секреторної і моторної функції 5. Ускладнення (кровотеча, перфорація, пенетрація, стеноз, малігнізація, вісцеріти)
Приклади формулювання діагнозу
Нр-позитивна виразка (виразкова хвороба) пілоричного відділу шлунка з локалізацією на задній стінці, 1,0 х 0,9 см, в активній фазі. Хронічний антральний гастрит з кишковою метаплазією Нр-позитивна рецидивна виразкова хвороба (виразкова хвороба) 12-палої кишки з локалізацією на задній стінці цибулини, 0,6 х 0,8 см, в активній фазі. Хронічний антральний гастрит, дуоденіт з вираженою шлункової метаплазією
Екзогенні фактори ульцерогенеза
Порушення харчування (ритмічність) Шкідливі звички (куріння, алкоголь) Нервово-психічне перенапруження Професійні фактори і спосіб життя Лікарська вплив: - НПЗЗ (аспірин, індометацин, панадол) - кортикостероїди - антибіотики - дігоксин - теофілін - резерпін - препарати заліза, калію
Ендогенні фактори ульцерогенеза
Генетична схильність Хронічний Нр-гастрит і метаплазія шлункового епітелію і 12-палої кишки Гіперпродукція НCl і пепсину Порушення гастродуоденальної моторики Персистенція Нр Вік, стать
Співвідношення факторів агресії і захисту (ваги Шия)
N N Захисні фактори 1. Слизисто-двокарбонатний бар'єр Агресивні фактори 2. Достатній кровотік 1. Підвищення HCl і 3. Регенерація епітелію пепсину 4. Імунна місцева захист 2. Порушення моторики 5. Простагландини 3. Нр персистенция
Основні етапи дуоденального язвообразования
Антральний гастрит H. pylori Надмірне звільнення гастрину Збільшення маси парієтальних клітин Гіперпродукція соляної кислоти Шлункова метаплазія в 12-палої кишки Колонізація клітин шлункового типу, бактеріємія Нр дуоденіт Дуоденальна виразка
ускладнення ВХ
Кровотеча (в 10-15%). Перфорація (в 6-20%). Пенетрація. Стенозірованіе воротаря (в 6-15%). Малигнизация виразки шлунка. Вісцеріти.
Алгоритм курації при шлунковому кровотечі
Ознаки шлункової кровотечі - гематомезіс, мелена, колапс, прихована кров у калі Відновлення ОЦК. Введення замороженої плазми, коагулянтів, плазмозаменителей, ІПП, соматостатину, антибіотиків Планова ФЕГДС Виявлення джерела кровотечі Виразка 12-п. кишки або шлунка Медикаментозна терапія виразкової хвороби. Ерадикація Нр Повторна ФЕГДС
Хворих з гострою кровотечею необхідно госпіталізувати в стаціонар!
Цілі при зупинці кровотечі Зупинка кровотечі. Боротьба з олігемія шляхом замісної терапії (відшкодування обсягу крововтрати, в більш важких випадках - відшкодування еритроцитарної маси). Боротьба з ДВС синдромом. Боротьба з шоком і колапсом. Прийом речовин, що пригнічують шлункову секрецію.
При консервативному лікуванні в перші 2 дні рекомендують голод, рідина вводять в / в (ізотонічний розчин або 5% глюкоза), потім рідка їжа з шматочками льоду (№ 1, дієта Мейленграхта)
1. Заморожена плазма (500-1000 мл в / в струйно або досить швидко крапельно - 100 кап. В хв.) Або кріопреципітат 3 5 доз (боротьба з ДВС - синдромом, поповнення об'єму крові, зупинка кровотечі) .2. Інгібітори фібринолізу, частіше -амінокапронову кислоту 5% 200,0 в / в крапельно, амбен (ПАМБА) 5 мл 1% р-р в / в.3. Гемостатики: дицинон (етамзілат) 12,5% в / в 2-4 мл на 200-500 мл фіз. р-р або в / М.4. Фібриноген 1-2 г в 250-500 мл фіз. р-ра.5. Боротьба з гіповолемією і шоком. полиглюкин (400-1000 мл в / в кап.), реополіглюкін 200 мл в / в кап, желатиноль в поєднанні з полі-глюкин в / в кап, реоглюмак (декстран, маніт, NaCl) - 400-800 мл в / в кап , рефортак (гідрокси-етілірованний крохмаль), стабілізат.6. Блокатори Н2 рецепторів: квамател в / в кап. можна в формі суспензії або розчинити таблетку фамотідіна.7. Блокатори водневої помпи: омепразол в / в, контролок в / в. 8. Гастроцепін 2,0 в / в або в табл.9. Соматостатін (знижує шлункову секрецію, знижує мезентеріальний кровотік і тиск в портальній вені) або октреотид (Росія) п / к або в / в.
Ендоскопічна зупинка кровотечі: зрошення кровоточить ділянки охолодженими рідинами (5% -амінокапронова кислота, 5% р-р новокаїну з адреналіном) .Обработка виразки пленкообразующими препаратами. Електрокоагуляція, лазерна фотокоагуляція.Терапевтіческая ангіографія (введення вазопресину в / а) і емболізація лівої шлункової артерії (Glassen M. et al. 1985) .При важких кровотечі операція повинна бути проведена в найближчі 24-48 годин (активна тактика).
Принципи лікування ВХ
Ерадикація виразки. Лікування виразки. Лікування евакуаторної-моторних порушень. Цитопротекторних терапія.
Лікування виразкової хвороби
Антисекреторні препарати: Блокатори Н2-рецепторів гістаміну: - циметидин (200 мг х 3 рази на день і 400 мг перед сном 4-6 тижнів) - ранітидин (150 мг вранці і 150-300 мг перед сном або в / в, в / м по 50-100 мг через 4-6 годин 4-6 тижнів) - фамотидин (40 мг перед сном або в / в по 20 або 40 мг 1-2 рази на добу 3-4 тижні) Інгібітори протонної помпи: - омепразол (20 мг вранці не більше 3 тижнів) - ланзопразол (30 мг вранці, довго) Селективні блокатори М1-холінорецепторів: - гастроцепін (25-50 мг вранці і 50 мг перед сном або в / м 10 мг 2 рази на добу 3-4 тижні)
Лікування виразкової хвороби (продовження)
Антисекреторні препарати: (продовження) Неселективні периферичні М-холінолітики: - атропін п / к по 0,5-1 мл 0,1% розчину 1-2 рази на день - метацин (2-4 мг 2-3 рази на день або в / м, в / в, п / к по 0,5-2 мл 0,1% розчину 3-4 рази на день - платифиллин (1-2 мл 0,2% розчину 1-2 рази на день) Антациди: - альмагель (по 1 доз. л. 3-4 рази на день) - фосфалюгель (по 1 пакетику 3-4 рази на день) - маалокс (по 1 табл. або пакетику, або доз. л. 3-4 рази на день) антагоністи кальцію: - верапаміл (40-80 мг 3 рази на день) - ніфедипін (10-20 мг 3 рази на день)
Препарати для знищення Helicobacter pylory: Препарати, що містять вісмут (де-нол, бісмофальк, трібімол і ін.) По 120 мг 3 рази на день за 30 хв до їди і 4-й раз - перед сном Метронідазол (по 25 мг 3-4 рази в день) Антибіотики (амоксицилін, ампіцилін, доксіцік-лін, кларитроміцин і ін.) в среднетерапевтических дозах тривалістю до 7 днів Препарати, що впливають на нейрогуморальну регуляцію: Блокатори центральних дофамінових рецепторів: - метоклопрамід (5-10 мг 4 р. або в / м10 мг 2 р. в день) - сульпірид (еглоніл) 50 мг 3-4 р. в день або в / м 100 мг 2 рази на день Гангліоблокатори: - бускопан (10 мг всередину або в / м 1 мл 1 раз в день) - бензогексоній (п / к, в / м 1 мл 0,1% розчину) Засоби , що впливають на місцеву нейрогуморальну регуляцію: - соматостатин, сандостатин (п / к по 1 мл 2 р. в день) - даларгин (в / м по 1 мг в 1 мл фізрозчину 2 р. в день)
Гастроцітопротектори: Препарати, що підвищують захисні властивості слизу: - сукральфат (Вентер) по 500-1000 мг 3 р. в день до їди і 4-й раз ввечері - мезопростол (200 мкг 4 рази на день) - енпростіл (0,1 мг 4 рази на день) - карбеноксолон натрію (біогастрон) по 100 мг 3 рази на день - 1 тиждень. далі по 50 мг 3 рази на день - 3 тижні Репаранти (солкосерил, оксіферріскорбон, метилурацил) в середніх терапевтичних дозах протягом 3-4 тижнів
Причини успіху інгібіторів протонної помпи
Чітко встановлений механізм дії. Найсильніша кислотознижувальні ефект (пригнічують і базальну, стимульовану секрецію; добова продукція знижується на 95%). Не вимагає підвищення доз в процесі лікування. Антіхелікобактений ефект. Просте дозування (1 або 2 рази на добу). Відсутність протипоказань, хороша переносимість, низька частота побічних ефектів при курсовому і тривалому лікуванні. Язвозаживляющим ефект при монотерапії наближається до 100%.
Дуоденальна виразка або шлунка (активна або неактивна, ускладнені виразки) (1) MALTома (2) Атрофічний гастрит (2) Після резекції з приводу раку шлунка (3) Пацієнтам, які перебувають у родинних стосунках першого ступеня з хворими на рак шлунка (3) Побажання пацієнтів ( після грунтовної консультації з лікарями) (4)
Терапія першої лінії Інгібітор протонної помпи (Нексіум, контролок, ланзап, Омез) в стандартній дозі 2 рази на день + кларитроміцин (Клацид) - по 500 мг 2 рази на день + амоксицилін (Флемоксин Солютаб) по 1000 мг 2 рази на день або метронідазол по 500 мг 2 рази на день протягом мінімум 7 днів Первісне поєднання кларитроміцин + амоксицилін краще, ніж кларитроміцин + метронідазол, оскільки останнім дозволяє отримати кращі результати при використанні другої лінії терапії
Терапія другої лінії (резервна)
Інгібітор протонної помпи (Нексікум, контролок, ланзап, Омез) в стандартній дозі 2 рази на день + тетрациклін 500 мг 4 рази на день + Колоїдний субцитрат вісмуту (Де-нол) 120 мг 4 рази на день + Метронідазол 500 мг 3 рази на день (все протягом 7-10 днів)
Причини невдалого лікування виразок
Неповна ерадикація Нр - інфекції або реинфекция (5-10% випадків) Супутня терапія НПЗП або іншими ульцерогенної препаратами Поява дуоденальної виразки з іншими причиною і патогенезом (не асоціювати з Н.pylori) Раніше нерозпізнані або виникла рефлюксна хвороба при зарубцевавшейся виразці Виражені рубцеві зміни і дісмоторную диспепсія Сочетанная етіологія виразки у пацієнта
Причини неповної ерадикації Нр-інфекції
Первинна або вторинна резистентність Нр-інфекції Неправильно призначене лікування (низькі дози, неоптимальний поєднання антибіотиків) Невиконання програми лікування повністю внаслідок побічних ефектів ерадикаційної терапії або недисциплінованості хворого Застосування малоефективних препаратів - генериків
Види протирецидивної терапії
Тривала підтримуюча терапія (Long-term treatment) Терапія на вимогу (On-demand treatment) Переривчаста терапія (Intermittent therapy) Терапія в вихідні дні (Week-end therapy)
Недоліки М-холіноблокаторів
Слабкий і короткочасний антисекреторний ефект (блокують тільки мускаринові рефептори) і язвозаживляющим ефект. Вузький діапазон терапевтичних доз. Численні клінічно значущі побічні ефекти (сухість у роті, порушення акомодації, тахікардія, утруднене сечовипускання, атонія кишок і ін.). Чи не попереджають рецидивирования.
Причини успіху Н2-гистаминоблокаторов
Чітко встановлені механізм дії (практично повна селективна блокада Н2-рецепторів парієтальних клітин). Висока дозозалежні антисекреторна активність. Широкі терапевтичні кордону. Ефективність була встановлена і доведена в численних контрольованих клінічних дослідженнях (швидке і надійне усунення болю, високий рівень рубцювання виразок) Проста схема дозування і хороший терапевтичний комплайенс. Хороша переносимість і низький рівень побічних ефектів при курсовому лікуванні.
НедостаткіН2-гістаміноблокаторів
Інгібують в основному базальну і нічну секрецію (прийом 2 рази в день знижує секрецію HCL на 50%). Близько 15020% хворих резистентні до лікування. Швидкий розвиток толерантності і втрата антисекреторного. Синдром відміни, часті рецидиви після лікування і на тлі підтримуючого лікування. Побічні ефекти, що обмежують можливість тривалого прийому (головний і м'язовий біль, порушення функції печінки і нирок, ендокринні розлади, імпотенція і ін.) Невисока ефективність при ГЕРХ (оскільки не блокується стимульована секреція). Чи не попереджають рецидивів.
Переваги та недоліки солей вісмуту
Переваги антихелікобактерну дію Цитопротекторної ефекти Освіта захисної плівки на поверхні виразки Сприяють подолання метронідазол-резистентності Недоліки Незручності прийому (4-5 разів на день) Маскування мелени Фарбування мови, губ і ясен Кумуляция в організмі при тривалому застосуванні
Подивитися всі слайди