4.2. Клінічна картина хронічного ПРОСТАТИТУ
Суб'єктивні розлади. Якщо такі розлади є, то не є нічим характерного. Зазвичай хворі скаржаться на свербіж або печіння в сечівнику, виділення з уретри, нитки і пластівці в сечі. Всі ці симптоми властиві уретриту. Правда, при хронічному простатиті виділення з уретри частіше з'являються не вранці, а вдень під впливом аутомассаж залози при ходьбі або фізичній напрузі. Іноді відзначаються різноманітні парестезії в області промежини і в прямій кишці (відчуття тиску, тяжкості, переповнення), причому у деяких хворих ці явища стають сильнішими при тривалому сидінні, при їзді в автомашині і т.п. Частина хворих скаржиться на біль різної інтенсивності в області промежини або в прямій кишці, яка часом посилюється при дефекації, а іноді іррадіює вздовж статевого члена, в мошонку, крижі, поперек, стегно. У рідкісних випадках біль приймає характер періодично повторюваних болісних невралгічних нападів.
Дійсно, розлади сечовипускання можуть бути обумовлені заднім уретритом, запаленням шийки сечового міхура, можуть спостерігатися при аденомі передміхурової залози, коли під впливом тепла і спокою відбувається гіперемія органу, і т.п. Різноманітні болю і парестезії в області прямої кишки значно частіше пов'язані не з простатитом, а з аноректального варикозним симптомокомплексом, спастичний коліт, тріщинами, фистулами і іншими причинами.
Порушення статевої функції у хворих на хронічний простатит пояснюються підвищеною, патологічної збудливістю нервових рецепторів в результаті запальної гіперемії передміхурової залози. Тривале рефлекторне стан збудження спинномозкових центрів ерекції і еякуляції поступово призводить до їх функціонального виснаження і пов'язаного з цим порушення статевої діяльності.
На думку І.Ф. Юнда (1974), копулятивні фази зазнають змін при хронічному простатиті, мабуть, через зниження рецепторної чутливості статевих органів, головним чином інтрорецепторной зони, що призводить до зниження як висхідній, так і низхідній статевих реакцій.
Крім того, ослаблення ерекції може бути викликане тривалою інтоксикацією нервових рецепторів бактеріальними токсинами і гнійними продуктами запалення передміхурової залози, а також порушеннями її секреторну діяльність в результаті хвороби.
Однак різноманітні розлади статевої функції у осіб без урологічних захворювань також нерідкі. У той же час навіть при важких формах запалення передміхурової залози, що супроводжуються частковим руйнуванням її паренхіми, нерідко не відзначається ніяких статевих розладів. Отже, статеві порушення не можуть вважатися скільки-небудь патогномонічними для хронічного простатиту. Зате вони часто виникають при невротичних реакціях, обумовлених різноманітними причинами, і як результат естрогенізаціі гормонального фону і наявності тестикулярной недостатності.
Невротичні розлади у хворих на хронічні простатитами зустрічаються відносно часто. Головними причинами їх, ймовірно, є постійна фіксація уваги хворих на своєму стані, часта зв'язок його з гонореєю або іншим уретритом і випливають з цього моральні переживання; побоювання ускладнень, що ведуть до порушення статевої функції, і інші моменти, що створюють травматичну психіку ситуацію. Безсумнівно, що у формуванні неврозу має значення також тривале подразнення в результаті запалення величезного числа нервових закінчень, закладених в передміхуровій залозі.
Країнам, що розвиваються невротичним станом можна пояснити різні загальні порушення у частини хворих на хронічний простатит: безсоння, підвищену стомлюваність, зниження працездатності, гастрит, розлади серцевої діяльності, невралгічні болю, зникаючі після лікування простатиту. Перераховані симптоми порізно або в поєднанні зустрічаються у хворих на хронічний простатит не такі вже й часто. Так, за нашими даними, 53,1 ± 1,2% хворих на хронічний трихомонадний простатитом вважали себе здоровими, і простатит у них був вперше діагностований після мікроскопії секрету; у 26,1 ± 2,0% хворих були незначні парестезії в промежині, иррадиирующая біль в яєчках, крижах і т.п. причому тільки навідні запитання спонукали багатьох з них пред'явити ці скарги. Лише у 3,8 ± 1,2% хворих відзначені виражений больовий синдром або значні дизурические порушення, ау7,9 + 1,7% простатит супроводжувався порушеннями статевої функції. У 9,1 ± 1,8% хворих переважали явища вторинного неврастенічного синдрому (дратівливість, поганий сон і т.п.).
Об'єктивні дані. Дослідження через пряму кишку свідчить про те, що у хворих на хронічний простатит заліза нерідко виявляється пальпаторно незміненій. Зазвичай це пов'язано з тим, що запальний процес обмежується вивідними протоками і частково слизовою оболонкою відповідних залізистих часточок (катаральний простатит). Однак і при утворенні псевдоабсцессов в окремих фолікулах, розтягнутих гнійним секретом (фолікулярний простатит), при обмацуванні годі й виявити ніяких змін форми і консистенції залози, якщо патологічні вогнища невеликі і розташовуються не по периферії органу, а в прилеглій до уретрі частини залози. Це ж стосується і паренхіматозних форм поразки. E.M.Meares (1989) підкреслює, що передміхурова залоза при ректальному обстеженні може здаватися нормальною, але на розтині виявляється глибока патологія.
Таким чином, тільки близько половини хворих на хронічний простатит при ректальному дослідженні мали зміни, що стосуються величини, форми, характеру поверхні, консистенції і кордонів органу. Передміхурова залоза може бути збільшена цілком, але таке збільшення мало показово, так як може бути удаваним, обумовленим індивідуальними особливостями або результатом дослідження при переповненому сечовому міхурі. Більш переконливо свідчить про поразку асиметрія передміхурової залози за рахунок збільшення частки або частки її. Однак в частині випадків асиметрія є наслідком рубцевих змін після закінчився запального процесу в передміхуровій залозі.
Поверхня органу при хронічному простатиті, як правило, гладка. Зрідка вона стає горбистої, особливо при гранулематозному простатиті. Консистенція залози змінюється в різному ступені: іноді відмічається незначний пастозність її, що, втім, вельми суб'єктивно; в інших випадках серед тестоватость-еластичної залозистої тканини визначаються кістозні порожнини або більш-менш щільні обмежені інфільтрати і вузли. Останні ніколи не досягають тієї кам'янистої щільності, яка характерна для раку передміхурової залози, і зустрічаються лише зрідка при гранулематозному простатиті. Нарешті, при тривало поточному захворюванні може прощупується атонічная, в'яла або, навпаки, щільна склерозированная маленька залоза.
При пальпації уражені ділянки залози або цілком вся передміхурова залоза можуть бути вельми болючими. Іноді ж хворобливість незначна або зовсім відсутня. Ця ознака не має істотного значення, так як і в нормі чутливість залози до обмацуванню і масажу індивідуально дуже різниться. Навіть асиметрія чутливості не може вважатися характерною для хронічного простатиту, так як і у здорових суб'єктів ліва частка залози зазвичай набагато чутливіші правої.
Якщо при масажі експрімат містить не тільки секрет передміхурової залози, але і сперму, то у хворих на хронічний простатит він часто буває позбавлений специфічного запаху або запах значно ослаблений, так як при хронічному запаленні залози в секреті зменшується кількість спермина, що додає насіння своєрідний запах.
Причиною сперматореі у хворих на хронічні простатитами іноді може бути порушення тонусу м'язів, що оточують гирла семявибрасивающіх проток.
Мікроскопічне дослідження секрету передміхурової залози при хронічних простатитах виявляє ряд патологічних зрушень. Перш за все збільшується число лейкоцитів, що покривають іноді суцільно все поле зору і в усякому разі перевищують нормальну кількість 10 лейкоцитів. При цьому лейкоцити зазвичай розташовуються у вигляді скупчень більшою чи меншою величини, а не розсіяні рівномірно по препарату; при визначенні числа клітинних елементів в лічильної камері у нелікованих хворих на хронічний простатит воно нерідко досягає 1 - 10 млн в 1 мл, в той час як в нормальному секреті кількість лейкоцитів не перевищує 300 000 в 1 мл. Частина лейкоцитів знаходиться в стані жирової дегенерації: їх цитоплазма здається суцільно складається з різко заломлюючих світло дрібних жирових крапельок. Ці крапельки представляють собою нейтральний жир, причому його накопичення в лейкоцитах свідчить про застою продуктів запалення в розширених часточках передміхурової залози.
Число ліпоїдних (лецитинових) зерен в секреті залози, як правило, зменшується пропорційно інтенсивності запального процесу.
Ці дві основні ознаки (збільшення числа лейкоцитів і зниження кількості ліпоїдних зерен) є, на думку значної більшості досліджень, головними об'єктивними доказами хронічного запалення передміхурової залози Хольц Б.Н. 1909; Порудоминский І.М. 1955; Blumensaat С. 1961 і ін..
Інші патологічні знахідки, включаючи виявлення патогенних і умовно-патогенних мікроорганізмів, ще не свідчать про наявність запального процесу в залозі. Наприклад, коки, як вказувалося в розділі 2, можуть перебувати в передміхуровій залозі, не викликаючи її запалення, можуть домішуватися до секрету при його проходженні через інфіковану уретру і т.д. Еритроцити найчастіше потрапляють в секрет або при невмілому, занадто травматично масажі, або з грануляції, що кровоточить в задній уретрі, або з запаленого сім'яного горбка.
4.3. Перебіг хронічного простатиту
Почавшись первинно або в результаті поступового затихання гострого процесу, хронічне запалення передміхурової залози без лікування триває невизначено довго. Але протягом хронічного простатиту не буває монотонним з однаковою інтенсивністю клінічних проявів. Як правило, до цього захворювання властиві періодичні загострення з помітним посиленням суб'єктивних і об'єктивних розладів, що змінюються знову періодом відносного затишшя. У деяких випадках вираженість загострень настільки велика, що вони за клінічними і патологоанатомічним особливостям нагадують гострий простатит. Зазвичай загострення хронічного простатиту (який правильніше було б називати хронічно рецидивуючим) протікають дещо м'якше і триваліше, ніж первинне гостре запалення. Іноді, правда, вкрай рідко - лише за відсутності належного лікування, таке загострення при своєму розвитку може нагадувати картину абсцесу передміхурової залози, періпростатіта, простатичного сепсису і т.п.
Загострення можуть виникати при підвищенні вірулентності дрімає в залозі латентної інфекції під впливом ослаблення захисних реакцій організму (інтеркурентних захворювання, інтоксикації, переохолодження та ін.), А також внаслідок тих обставин, які сприяють виникненню запального процесу в цьому органі (див. Розділ 2). Не виключається можливість виникнення загострень (рецидивів) хронічного простатиту при повторному введенні в залозу патогенних мікроорганізмів трансканалікулярно (наприклад, при повторному зараженні хламідійної інфекцією, гонореєю, трихомоніазом і т.д.) або внаслідок метастазів при неизлеченного віддаленому інфекційному вогнищі. З великою часткою ймовірності можна припустити, що найбільш часто повторне проникнення інфекції в простату відбувається з анатомічно і функціонально пов'язаних з нею сусідніх органів - насіннєвих пухирців, задньої уретри, які з тих чи інших причин виявилися не санувати від оселилися в них збудників.