Віктор Олександрович Сорокоумов - професор кафедри неврології та нейрохірургії СПбГМУ ім. І.П. Павлова, керівник Міського ангіоневрологічному центру
Лікування інсульту, в гострому періоді
Система лікування хворих в гострому періоді інсульту, яка ще в 80-і роки представлялася вітчизняним неврологів обгрунтованою і непогано налагодженої, у всіх розвинених країнах зазнає значних змін.
Це обумовлено двома головними причинами. По-перше, нова діагностична апаратура дозволяє вже в перші години госпіталізації лікувати хворого не з інсультом взагалі, і навіть не з "геморагій або ішемією": з'явилася можливість швидко і точно визначати характер і розмір осередку ураження, а часто і його патогенез. По-друге, система рандомізованих контрольованих випробувань (РСІ) дозволяє виявити найбільш ефективні методи лікування і виправдати вельми значні витрати на їх застосування.
Найбільший інтерес викликає можливість повного відновлення кровотоку в басейні закупореного судини.
У країнах Західної Європи і США в найближчі роки буде отримано достатньо даних про ефективність тромболітичної терапії, що проводиться в перші години ішемічного інсульту (ІІ). Йдеться про внутрішньовенному або внутрішньоартеріальному введенні стрептокінази або, частіше, тканинного активатора плазміногену. 1.5-2-годинне лікування в більшості випадків розчиняє тромб і відновлює кровоток в місці оклюзії. Дійсно ефективним це лікування стає тільки в умовах надранньої госпіталізації хворих, невідкладного обстеження (комп'ютерна томографія (КТ), ультразвукові методи діагностики або церебральна ангіографія), наявності нейрохірургічної служби (лікування може ускладнитися крововиливом в зону ішемії).
Якщо ефективність тромболітичної терапії буде в найближчі роки є загальновизнаною, то, як пише у книзі "Інсульт" проф. Сh. Warlow, це зажадає великих витрат для докорінної перебудови всієї системи допомоги хворим в гострому періоді інсульту. Відповідна підготовка громадської думки в розвинених країнах ведеться дуже активно. Для Росії це питання поки не дуже важливий: лише окремі пацієнти отримують у нас тромболітичної терапії; немає організаційних і фінансових можливостей.
За даними РСІ, ефективно і досить безпечно в гострому періоді ІІ застосування середніх і малих доз аспірину. Вітчизняна практика відрізняється проведенням курсового лікування такими препаратами, як трентал, кавінтон, застосування яких не вивчено широко в РСІ, що зовсім не виключає їх ефективності. У багатьох випадках, особливо при поєднанні ІІ і діабету, може виявитися корисним застосування сулодексид (препарат Вессел Дуе-Ф).
- прогресуючий інсульт, особливо прогресуючий тромбоз основної артерії;
- "Частковий" інсульт в каротидному басейні;
- недавно виникли, особливо повторні, транзиторні ішемічні атаки;
- ішемія внаслідок кардіогенний емболії.
Дуже обережно в перші години інсульту застосовується гіпотензивна терапія. За критеріями, які розроблені в США, вважається, що тільки підйом систолічного артеріального тиску вище 230 мм рт. ст. або діастолічного вище 140 мм рт. ст. вимагає негайного внутрішньовенного введення нітропрусиду натрію, при трохи менш високих цифрах АТ - лабеталола в / в (в нашій практиці частіше застосовуються клофелін, пентамін, еналаприл парентерально). При систолічному АТ нижче 180 мм рт. ст. і / або диаст. АТ нижче 105 мм рт. ст. гіпотензивна терапія не проводиться, якщо немає ускладнень, викликаних високим артеріальним тиском (гострої гіпертонічної енцефалопатії, ішемії міокарда, застійної серцевої недостатності). У підгострому періоді інсульту гіпотензивна терапія стає трохи більш активної, а через 3-4 тижні можливе застосування пролонгованих препаратів з числа інгібіторів АПФ або антагоністів кальцію.
Слід зазначити, що для нашої практики характерна активніша гіпотензивна терапія в підгострому періоді інсульту, з урахуванням того, що надмірно високі цифри АТ частіше викликають неврологічні ускладнення, ніж його зниження. Важливо розуміти, що "оптимальний" рівень АТ для даного хворого - це дуже індивідуальний і мінливий показник, який обчислити можна тільки приблизно, і який швидше можна визначити, спостерігаючи за станом хворого при змінах АТ. З іншого боку, треба визнати, що у нас менше, ніж у зарубіжних фахівців, досвіду гіпотензивної терапії, що проводиться у хворих в перші години інсульту в стаціонарі. Питання про оптимальні гіпотензивних препаратах поза гострого періоду інсульту залишається відкритим; в даний час препарати підбираються з урахуванням супутніх захворювань (астма, цукровий діабет, інфаркт міокарда та ін.).
У вітчизняній практиці, як і в практиці лікарів деяких європейських країн (Італії, Югославії), досить широко використовується дегідратаційних терапія (меннітол, гліцерин, лазикс), гемодилюція (реополіглюкін, препарати гідроксиетилкрохмалю - рефортан). У ряді країн Західної Європи ці види лікування вважаються неефективними, хоча є ряд заперечень щодо обґрунтованості таких висновків, що базуються на систематизованих оглядах РСІ.
У Європі та США чималі надії покладають на нові препарати з нейропротектівним дією, які в даний час проходять оцінку в РСІ. Це антагоністи глутамата: антагоністи NMDA рецепторів (наприклад, селфотел, декстрорфан, еліпроділ), такі препарати, як сірчанокисла магнезія, протисудомний препарат ламіктал. З інших цитопротективний препаратів активно вивчаються любелузол, антиоксидант тірілазід, попередник фосфатидилхолина - цітіхолін і ряд інших. Незважаючи на ефективність цих ліків, виявлену при моделюванні ішемії мозку у тварин, їх ефективність у людини залишається сумнівною і вимагає подальшого спеціального вивчення. У вітчизняній практиці, як і раніше найчастіше застосовуються пірацетам або церебролізин, які мають як своїх прихильників, так і противників; стає популярним гліатілін.
Хірургічне лікування гострого періоду ішемічного і геморагічного інсульту займає хоча і досить скромне, але міцне місце. Вважається, що декомпрессивная трепанація черепа при важких ІІ з вираженим набряком мозку і зміщенням серединних структур (останнє визначається кількісно за даними КТ мозку) значно зменшує смертність в гострому періоді; неясно, чи впливає таке лікування на функціональні результати у тих, що вижили. При внутрішньомозкової гематоми стереотаксичні операції з аспірацією гематоми достовірно покращують результати, на противагу хірургії на відкритому мозку.
Особливо велику увагу останнім часом приділяється тактиці лікування субарахноїдальних крововиливів (САК). Проблема полягає в тому, щоб, з одного боку, зменшити грізну небезпеку повторного розриву аневризми, а з іншого - не допустити розвитку спазму великих внутрішньочерепних артерій і ішемічних інфарктів. Перш за все потрібно терміново поставити діагноз і приблизно визначити локалізацію аневризми. Для цього на першому етапі досить проведення КТ головного мозку та швидкої її оцінки добре підготовленим радіологом (забезпечити це обстеження в будь-який час доби в Санкт-Петербурзі можна). У більшості випадків КТ головного мозку робить непотрібною люмбальна пункція, дозволяючи уникнути можливих ускладнень (див. Вище).
Після підтвердження діагнозу САК хворому показано призначення епсилон-амінокапронової кислоти, що зменшує небезпеку повторного кровотечі і в той же час є попередженням гемоконцентрации і гіпонатріємії (введенням великих обсягів рідин).
В останні роки методом вибору для профілактики вазоспазму визнано курсове лікування антагоністом кальцію німодипіном, який суттєво зменшує частоту ішемічеcкіх уражень мозку і покращує функціональні результати у хворих з САК. Кліпування аневризми в ранні терміни САК (така тактика не є загальновизнаною і не завжди здійсненна) виключає небезпеку повторного розриву аневризми і тому дозволяє більш активно покращувати мозковий кровообіг за рахунок помірного підвищення артеріального тиску, гемодилюции і введення німодипіну.
Сучасна тактика лікування САК є високоефективної, але вимагає ряду організаційних зусиль, високої кваліфікації лікарів і гарного оснащення нейрохірургічних стаціонарів. У нашому місті, при наявності кваліфікованої нейрохірургічної служби, недостатньо чітко проводиться рання і спрямована госпіталізація таких хворих і невідкладна діагностика САК.
Рання реабілітація хворих, що перенесли інсульт
На тлі досить скептичного ставлення неврологів багатьох країн Заходу до можливостей медикаментозного лікування ішемічного та геморагічного інсульту особливо помітне прагнення проводити активну ранню реабілітацію цих хворих. Рання реабілітація переслідує наступні основні цілі:
- різко знизити кількість ускладнень в гострому і підгострому періодах інсульту (інфекційні ускладнення, пролежні, розвиток плечелопаточного періартриту і ін.), відповідно зменшуючи кількість застосовуваних антибіотиків та інших медикаментів;
- настільки поліпшити функціональні результати після інсульту (руху, мова, когнітивні функції, а в кінцевому підсумку - здатність до самообслуговування, самостійного життя і роботи), щоб помітно зменшити витрати по догляду за цими хворими.
Таким чином, вся програма допомоги хворим з інсультом, прийнята на загальноєвропейському нараді з інсульту (див. Нашу публікацію в попередньому номері), носить яскраво виражену гуманістичну спрямованість, хоча і заснована на тверезих економічних розрахунках.
Для проведення ефективної ранньої реабілітації після інсульту не потрібно надмірних додаткових витрат. Основні умови - це:
Ранню реабілітацію зручніше проводити у великих палатах на 4-6 чоловік, коли хворі можуть спілкуватися, а мед. сестри - займатися відразу декількома хворими. Система завіс дозволяє, за бажанням хворого, створити йому умови часткової ізоляції від оточуючих. Тільки важких хворих доцільно лікувати в невеликих (для 1-2 осіб) палатах.
Надзвичайно серйозною проблемою є виписка хворих. За час перебування в лікарні відразу після інсульту процес реабілітації тільки починається, і функціональні поліпшення можуть наступати ще протягом кількох місяців. Тому припинення спеціалізованої допомоги, настільки часто спостерігається при виписці хворого додому, цілком може призвести до погіршення як фізичних можливостей хворого, так і психологічного стану хворого і його родини. Ідеальним рішенням у багатьох випадках є спочатку переклад пацієнта в нейрореабілітаційної клініку. Однак наявних в нашому місті відповідних відділень явно недостатньо. Крім того, серйозною проблемою є спадкоємність в процесі реабілітації. Тільки в тому випадку, якщо буде вирішене питання планового переведення хворих з відділень гострого інсульту в реабілітаційні при хорошій наступності процесу реабілітації, стане реальним і скорочення часу лікування хворого у відділеннях гострого інсульту.