(Затверджена наказом МОЗ України від 14.05.97 № 141)
Форма № 088 / у-97 заповнюється на осіб, вперше які направляються на МСЕ (в тому числі на очну консультацію) і на інвалідів, які направляються на переогляд.
Порядок заповнення «Направлення на МСЕ» визначено Інструкцією, введеної наказом МОЗ РФ від 15.12.99 № 06-23 / 6-2.
У рядку «Дата видачі» - вказується дата видачі направлення особі, який направляється на МСЕ або його законному представнику.
У рядку 1 - «ПІБ» направляється вказується повністю.
У рядку 2 - «Дата народження» - день, місяць і рік народження; «Стать» - «м» або «ж».
У рядку 4 - «Інвалід ___ групи» - вказується група інвалідності на підставі наявної довідки МСЕ, або прочерк, якщо хворий направляється вперше.
У рядку 5 - «Місце роботи» - вказується назва організації, в якій направляється працює на момент заповнення напрямки. Якщо громадянин не працює, про це робиться відповідний запис.
У рядку 7 - «Професія» - вказується та професія, яка отримана шляхом спеціальної освіти (інженер, педагог, технік-будівельник) або та, в якій є найбільш тривалий стаж роботи і (або) найбільш висока кваліфікація.
У рядку 8 - «Посада» - вказується посада, на якій хворий був зайнятий на день відкриття йому л / н
У рядку 9 - «Під наглядом лікувально-профілактичного закладу з ...» вказується дата первинного заповнення амбулаторної картки хворого в ЛПУ.
У рядку 10 - «Історія цього захворювання» - при первинному оформленні направлення на МСЕ детально викладаються відомості про початок захворювання (характер травми, каліцтва), особливості перебігу, дати загострень (вказати частоту і тривалість загострень за 12 місяців, що передують напрямку хворого на МСЕ, відомості про характер проведеного лікування (амбулаторного або стаціонарного із зазначенням профілю відділення), видах лікування (терапевтичне, хірургічне, фізіотерапевтичне і т.д.). При оформленні направлення на переосвідете ьствованіе в рядку 10 зазначаються відомості про перебіг захворювання за період, що минув з дня встановлення групи інвалідності.
У рядку 11 - «Результати проведених реабілітаційних заходів» - зазначаються відомості про заходи щодо відновлення працездатності хворого і їх ефективності, або заходи щодо реалізації індивідуальної програми медичної реабілітації інваліда при оформленні йому направлення на повторний огляд.
У рядку 12 - «Частота і тривалість тимчасової непрацездатності за останні 12 місяців» в графі «Числа з ____ по ____» вказуються дати відкриття та закриття л / н, в останньому рядку або під рядком вказується сумарно число днів ВН. Якщо хворий не працює, то в цьому розділі вказується частота звернень за медичною допомогою в ЛПЗ і назва захворювань, з приводу яких хворий звертався. У графі «Назва хвороби» - на рядку, що відповідає терміну видачі л / н, вказується назва захворювання, з приводу якого хворий у відповідний період визнавався тимчасово непрацездатним.
У рядку 13 - «Найменування професії та умови роботи за останній рік» - вказується професія (посада), яку хворий виконував на момент видачі йому л / н, а також переважний виробничий фактор, ступінь вираженості фізичного і нервово-емоційної напруги і т.д . Відомості записуються зі слів хворого, в необхідних випадках запитуються з місця роботи.
У рядку 14 - «Стан хворого при направленні на МСЕ» - при описі об'єктивного статусу кожним фахівцем докладно і послідовно викладаються скарги хворого, в першу чергу відносяться до основного захворювання (який визначає стійку втрату працездатності), потім інші; з вичерпною повнотою відображаються дані об'єктивного обстеження хворого фахівцями (обов'язкові укладення терапевта, невролога, хірурга, окуліста, а для жінок - гінеколога).
У рядки 15 - «Рентгенологічні дослідження», 16 - «Лабораторні дослідження», 17 - «Додаткові методи дослідження» - вносяться результати досліджень, які підтверджують встановлений діагноз основного захворювання, і інші, які в тій чи іншій мірі можуть впливати на перебіг основного захворювання .
У рядку 18 «Діагноз при направленні на МСЕ»:
- в п. 1 - «основне захворювання» - вказується розгорнутий діагноз відповідно до МКБ-10, етіологія, особливості перебігу, стадія, ступінь функціональних порушень. При поєднанні декількох захворювань основним вказується те захворювання, яке визначає інвалідність.
- в п.2 - «супутні захворювання» - вказуються ті захворювання, які не є визначальними при оцінці обмежень життєдіяльності;
- в п.3 - «ускладнення» - вказуються ускладнення основного захворювання.
У рядку 18.1 - «Порушення основних функцій організму» (згідно з прийнятою Класифікації від 29.01.97 № 1/30) вказуються наявні у хворого порушення відповідно до розділу 1.2 «Класифікації порушень основних функцій організму людини».
У рядку 18.2 - «Ознаки обмеження життєдіяльності» (згідно з прийнятою Класифікації від 29.01.97 № 1/30) вказуються наявні у хворого ОЖ відповідно до розділу 1.5 «Класифікації порушень життєдіяльності».
У рядку 19 - «Підстава для направлення на МСЕ: наявність ознак інвалідності; закінчення терміну інвалідності; дострокове переогляд; необхідність продовження л / н (підкреслити) »- потрібне підкреслюється. При необхідності продовження л / н він продовжується в межах терміну, встановленого п.2.3. інструкції «Про порядок видачі документів, що засвідчують тимчасову непрацездатність».
Відповідальність за правильність оформлення «Направлення на МСЕ» несе голова КЕК. Направлення на МСЕ підписується членами КЕК, вказується дата, проставляється печатка ЛПУ. Рішення КЕК про направлення хворого на МСЕ записується в карті амбулаторного (стаціонарного) хворого та в уч.ф. № 035 / у - 02 «Журнал обліку клініко-експертної роботи ЛПУ».