The paper deals with the specific features of diagnosis and treatment of pneumonia in elderly and old patients. In these groups of patients, pneumonia is characterized by high mortality, great dissemination, and diagnos tic difficulties, which makes pneumonia be one of the most important problems in geriatric care.
Л.І. Дворецький - д.м.н. проф. ММА ім. І.М. Сеченова
L.I. Dvoretsky - prof. Dr. Sci. I.M.Sechenov Moscow Medical Academy
Діагностика пневмонії у літніх хворих
Діагностичний пошук при підозрі на П умовно складається з декількох етапів, на кожному з яких доводиться вирішувати конкретні завдання з метою оптимізації лікування, і включає визначення таких показників, як:
- нозологическая діагностика;
- орієнтовний етіологічний варіант П;
- локалізація і поширеність легеневого запалення;
- ступінь тяжкості захворювання;
- наявність, характер і тяжкість ускладнень;
- фаза захворювання і динаміка його перебігу.
Нозологический діагноз П передбачає верифікацію інфекційного легеневого запалення, що вимагає в першу чергу виключення настільки часто зустрічається у літніх і старих синдромно-подібною патології (ателектаз, пухлини, легеневі фібрози, гемодинамічні порушення в малому колі і ін.).
Орієнтовний етіологічний варіант П може бути визначений з урахуванням клінічної ситуації. Остання включає позалікарняних або внутрішньолікарняних характер П, наявність і специфіку фонової патології, епідеміологічну обстановку, особливості клініко-рентгенологічної картини. Принципова можливість "ситуаційної" етіологічної діагностики випливає з "прихильності" перерахованих факторів і деяких ознак захворювання до конкретних збудників П. Так, наприклад, на відміну від позалікарняних П при госпітальних П значно більш імовірна етіологічна роль грамнегативної флори і стафілокока; при розвитку П на тлі хронічного обструктивного захворювання легень (ХОЗЛ) частим збудником є гемофільна паличка, при аспіраційних П - анаеробна флора і т. д. Визначення етіологічного варіанту П є не менш важливим етапом діагностики, ніж нозологический діагноз, оскільки дозволяє обгрунтувати вибір антимікробноїпрепарату .
Локалізація і поширеність П визначається, головним чином, на підставі даних рентгенологічного дослідження. Ці особливості обов'язково повинні бути відображені в розгорнутому діагнозі (сегментарна, часткова, поразка однієї або двох часток, тотальна, двостороння). Зазначені характеристики краще таких, як крупозна, вогнищева, інтерстиціальна, прикоренева і ін. Оцінка поширеності легеневого процесу може мати значення при визначенні тяжкості захворювання, виборі антибіотика. Наявність і тяжкість ускладнень П має важливе прогностичне значення і визначає тактику лікування хворих. Слід виділяти легеневі та позалегеневі ускладнення. До легеневим ускладнень відносяться парапневмонічний плеврит, емпієма плеври, множинна легенева деструкція, абсцес і гангрена легкого, бронхообструктивний синдром, гостра дихальна недостатність. Позалегеневі ускладнення включають гостре легеневе серце, інфекційно-токсичний шок, сепсис, міокардит, ендокардит, менінгіт, ДВС-синдром.
Ступінь тяжкості П визначає, з одного боку, характер протимікробної терапії та симптоматичного лікування, а з іншого - прогноз захворювання. Основними критеріями при визначенні тяжкості П є поширеність процесу, вираженість інтоксикації, ступінь дихальної недостатності, наявність і характер ускладнень, вираженість декомпенсації супутніх захворювань.
Таким чином, розгорнутий діагноз повинен відображати нозологічну форму, орієнтовний етіологічний варіант П, наявність фонової патології, локалізацію і поширеність процесу, ступінь тяжкості, наявність і характер ускладнень, фазу захворювання (розпал, дозвіл, реконвалесценция), динаміку перебігу П.
Антимікробна терапія пневмоній
Критеріями тяжкого перебігу П є:
- двостороння або многодолевая інфільтрація легеневої тканини;
- важка дихальна недостатність (число подихів понад 30 за 1 хв, парціальний тиск О2 менше 60 мм рт ст;
- наявність легеневих ускладнень (парапневмонічний плеврит, абсцедування);
- сплутаність, порушення свідомості;
- декомпенсація супутньої патології (цукровий діабет, серцева недостатність, хронічна ниркова недостатність);
- кількість лейкоцитів нижче 4 • 109 / л або вище 30 • 109 / л;
- швидке прогресування процесу (поширення інфільтрації на 50% і більше від початкової протягом 48 год спостереження).
При позалікарняних П легкого перебігу можна обмежитися призначенням макролідів, цефалоспоринів II покоління або "захищених" аминопенициллинов. У ряді випадків можливе застосування антибіотиків всередину або послідовне призначення їх парентерально з переходом (у разі ефекту) на пероральний прийом.
У хворих госпітальними П тяжкого перебігу слід призначати парентерально антибіотики широкого спектру дії, максимально перекривають як грамположительную, так і грамнегативну передбачувану флору (цефалоспорини III - IV поколінь, фторхінолони, карбапенеми). У деяких ситуаціях при П тяжкого перебігу (виражений імунодефіцит, декомпенсація супутніх захворювань) може бути виправдане призначення комбінованої антимікробної терапії. Використовують комбінацію аміноглікозидів з цефалоспоринами (сінергічное дію проти синьогнійної палички), макролідами (при підозрі на легіонеллезную П).
Таблиця. Причини неефективності первинного антимікробноїпрепарату у хворих П похилого та старечого віку і способи її корекції або попередження