Акушерська тактика при гестозах в залежності від ступеня тяжкості. Сучасні принципи терапії гестозів.
Прееклампсія: клініка, діагностика, акушерська тактика.
Еклампсія: клініка, діагностика, акушерська тактика. Ускладнення для матері та плоду. Невідкладна допомога.
78. Загальні принципи ведення вагітності та пологів у жінок з екстрагенітальною патологією. Терміни планової госпіталізації вагітних.
Вагітність і пороки серця. Особливості перебігу і ведення вагітності. Вплив на плід. Тактика розродження.
Пороки серця і вагітність.
Набуті вади серця. Складають 75-90% всіх вражений-ний серця у вагітних. Найчастіше вони мають ревматичне походження. Найбільш часто уражається мітральний клапан, рідше - аортальний, ще рідше - трехстрворчатий.
1. Мітральний стеноз. Найчастіше проявляється ознаками серцевої недостатності. Ознаки починають з'являтися з 12-20 тижнів вагітності, відновлення гемодинаміки відбувається через 2 роки після пологів. Стадії / ступеня мітральногостенозу:
I стадія - повна компенсація кровообігу. Скарги відсутні, задишки немає навіть при фізичному навантаженні.
II стадія - відносна недостатність кровообігу. Після фізичного навантаження виникають симптоми порушення кровообігу в ма-лом колі у вигляді задишки, в спокої задишки немає.
III стадія - початкова стадія вираженої недостатності. Появле-ня застою в легенях, підвищення венозного тиску, збільшення печінки, відсутність про-обхідних набряки, немає миготливої аритмії.
IV стадія - виражена недостатність кровообігу. Значну-вальний застій в малому і великому колі, підвищення венозного тиску, зна-ве збільшення і щільність печінки, набряк, асцит, збільшення серця, дис-трофия міокарда.
V стадія - дистрофічний період недостатності кровообігу, величезні розміри печінки, серця, асцит, аносарка.
2. Недостатність мітрального клапана - в ізольованій формі зустрів чає рідко (до 3-4%), частіше комбінується із стенозом лівого венозного від-верстия і з вадами аортального клапана. Внаслідок регургітації крові при недостатності мітрального клапана спостерігається наповнення лівого перед- сердиться, а потім шлуночка. Після цього настає застій в легенях і переповнені-ня правого шлуночка.
3. Аортальний стеноз в ізольованому вигляді зустрічається рідко. Звуження аорти вдвічі не відбивається на стані хворий.
Вроджені вади серця. Складають 0,5 - 10% від усіх захворювань серця.
Найбільш часто зустрічаються вроджені вади:
1) пороки, що супроводжуються викидом крові зліва направо (дефект міжпередсердної перегородки, відкрита артеріальна протока, дефект межжелудоч-кової перегородки). Добре переносять вагітність хворі з дефектом м'язового відділу міжшлуночкової перегородки, з невеликим дефектом міжпередсердної перегородки і з частковою облітерацією відкритої артеріальної протоки.
2) вади, при яких відбувається скидання крові справа наліво (тетрада Фалло, транспозиція магістральних судин) - є найбільш важкими.
3) вади, при яких є перешкода кровотоку (стеноз легеневої артерії, стеноз гирла аорти, коарктація аорти). При ізольованому стенозі легеневої артерії вагітність, як правило, закінчується благополучно для матері і плоду. При коарктації аорти вагітність допустима тільки при помірному її звуженні.
Вплив вагітності на пороки серця. Під час вагітності загострення ревматичного процесу. Критичні періоди загострення ревматизму відповідають першим 14 тижнів. і потім 20 -32-й тижнях вагітності, а також в післяпологовому періоді.
Недостатність кровообігу у жінок з вадами серця може ускладнювати перебіг вагітності в кінці II триместру, під час пологів і в перші 2 тижні. післяпологового періоду. Ці періоди прийнято вважати критичними. Однак можливість розвитку декомпенсації серцевої діяль-ності зберігається протягом першого року життя після пологів. Розвиток недостатності кровообігу пов'язано не тільки з характером пороку серд-ца, але і з тривалістю його існування і віком жінки.
Факторами, що призводять до декомпенсації серцевої діяльності: 1) нераціональний спосіб життя жінки; 2) розвиток пізнього гестозу; 3) активація ревматичного процесу; 4) наявність і загострення хронічних вогнищ інфекції; 5) гострі інфекційні (особливо вірусні) захворювання; 6) відсутність регулярного спостереження під час вагітності акушером і терапевтом-кардіологом; 7) відсутність достатнього знеболювання і неправильне ведення пологів.
Ускладнення: 1) розвиток пізнього токсикозу; 2) передчасні пологи; 3) внутрішньоутробна гіпоксія і гіпотрофія плода; 4) внутрішньоутробне інфікування плода; 5) прогресування серцевої недостатності після пологів.
Ведення вагітності та пологів.
Хворих з вадами серця протягом вагітності необхідно поміщати в стаціонар не менше 3 разів.
1) У терміні вагітності до 12 тижнів госпіталізуються в відділення патології вагітності спеціалізованого стаціонару.
Мета: обстеження, складання плану спостереження, вирішення питання про пролонгацію або переривання вагітності на підставі визначення ступеня ризику несприятливого результату вагітності.
I ступінь - вагітність при пороці серця без виражених ознак серцевої недостатності і загострення ревматичного процесу.
II ступінь - при пороці серця з початковими симптомами серцевої НЕ-достатності (задишка, тахікардія), IА ступінь активності ревматизму.
III ступінь - при декомпенсованому пороці серця з переважанням правошлуночковоюнедостатності, IIА ступінь ревматичного процесу, що не-давно виникла миготлива аритмія, II стадії легеневої гіпертензії.
IV ступінь - при декомпенсованому пороці з лівошлуночковою і то-ментальною недостатністю, III ступінь ревматичного процесу, III стадія ле-гочной гіпертензії.
Вагітність припустима при I і II ступенях ризику і протипоказана при III і IV ступенях.
2) В терміні вагітності 28-32 тижні - період найбільших гемодинамічних навантажень.
Мета: обстеження і профілактичне лікування.
3) За 2 тижні до пологів.
Мета: складання плану розродження, підготовка до пологів.
Екстрена госпіталізація здійснюється за показаннями в будь-зро-ки вагітності.
1. Розродження через природні родові шляхи. При веденні пологів через природні родові шляхи необхідно періодично використовувати кардіальні кошти і інгаляцію кисню; проводити адекватне знеболювання; при необхідно-сти здійснювати регуляцію родової діяльності, не допускаючи затяжних, бис-трих або стрімких пологів; виробляти раннє розтин плодового міхура; вкорочувати період вигнання; проведено профілактику гіпоксії плода; проводити профілактику кровотечі в послідовно-вом і ранньому післяпологовому періодах. У жінок з мітральнимстенозом, з недостатністю кровообігу, з ендокардитом, з явищами декомпенсації при попередніх пологах можливе накладення акушерських щипців, що уко-рачівает період вигнання. В інших випадках II період коротшає в результаті виконання перінеотоміі.
2. Кесарів перетину. Показання. а) акушерські: вузький таз, вік старше 28 років, патологія плаценти, великий плід, гіпоксія плода, неправильне положення плоду, важка ступінь гестоза; б) кардіальні: штучні клапани серця, рестеноз, реканализация, травматична недостатність після операції, активний ревматизм, коарктація аорти.
3. Дострокове розродження (до 37 тижнів). Показання. відсутність ефекту від комплексної кардіальної терапії протягом 12-14 днів, нрастаніе стійкою легеневої гіпертензії, стабілізація гемодинамічних показників після набряку легенів і тромбоемболії, активність ревматичного процесу, неблагополуччя плода та інші акушерські показання.
План розродження складається кардіологом, акушером, реаніматологом.
Питання про годування грудьми вирішується індивідуально. При ознаках на-рушення кровообігу IIA і тим більше IIБ годування грудьми протівопока-зано.
Артеріальна гіпертензія спостерігається у 5-15% вагітних.
У більшості вагітних АГ розвиваю-ється до вагітності, але може вперше проявитися під час неї. Про нали-ності АГ свідчить артеріальний тиск, пре-вищувати 140/90 мм рт.ст. Хворих на артеріальну гіпертензію виділяють в групу підвищеного ризику материнської та перинатальної захворюваності та смерт-ності.
За А.Л. М'ясникову розрізняють 3 стадії хвороби з розподілом кожної з них на фази А і В.
I стадія А - латентна: підвищення артеріального тиску при перенапруженні психиче-ської сфери.
I стадія Б - транзиторна гіпертонія: АТ підвищується на деякий час при певних умовах, об'єктивні зміни відсутні.
II стадія А - постійна, але нестійка гіпертонія: виражені суб'єктів незалежно-єктивні відчуття, спазми мозкових і коронарних артерій.
II стадія Б - значне і стійке підвищення артеріального тиску: часті гіпертонії-етичні кризи, напади стенокардії, зміни очного дна.
III стадія - склеротичних стадія.
А - компенсована: атеросклероз судин нирок, але без порушення функції, атеросклероз без серцевої недостатності, склероз мозкових судин, але без порушення мозкового кровообігу.
Б - декомпенсація всіх органів.
Клінічна картина. Клінічні прояви гіпертонічної хвороби при вагітності мають той же характер, що і не у вагітних жінок. Однак слід по-мнить про деяке зниження артеріального тиску в першій половині вагітності, характерному для гемодинаміки здорових вагітних. Хворі відзначають постійні або періодичні головні болі, шум у вухах, порушення сну, епізоду-дичні носові кровотечі, задишку при фізичному навантаженні.