Питання 4 післяопераційна грижа

Визначальними причинами для її розвитку є:

· Нагноєння, запалення операційного шва;

· Хірургічні помилки, допущені по ходу першої операції: розбіжність країв зшитого апоневроза або залишення дефекту в ньому (при тампонування черевної порожнини);

· Підвищене фізичне навантаження після операції;

· Порушення режиму носіння бандажа передній в післяопераційному періоді;

· Недостатні відновлюють сили і низький імунітет;

· Сильний кашель, блювота, запори в післяопераційний період.

• хворобливе випинання в області післяопераційного рубця; • біль в животі, особливо при напруженні і різких рухах; • нудота, іноді блювота.

· Обстеження у хірурга;

· Рентгенографія шлунка і дванадцятипалої кишки;

· Гастроскопия (ЕГДС, езофагогастродуоденоскопія)

· Герніографії - рентенологіческій метод, що полягає у введенні в черевну порожнину спеціального контрастної речовини з метою дослідження грижі;

· УЗД грижовоговипинання;

· Комп'ютерна томографія (КТ) органів черевної порожнини.

Лікування післяопераційної грижі

Позбутися від післяопераційної грижі можна тільки хірургічним шляхом. Види операцій (герніопластика):

1) Пластика місцевими тканинами - ушивання дефекту апоневрозу передньої черевної стінки. Пластика місцевими тканинами можлива лише при невеликому розмірі дефекту - менше 5 см. При усуненні малих післяопераційних гриж допустимо місцеве знеболення, в інших ситуаціях операція виконується під наркозом.

2) Пластика із застосуванням синтетичних протезів - укриття дефекту апоневрозу при післяопераційної грижі синтетичним протезом. Найбільш годину-то використовують синтетичну сітку, яку підшивають до країв грижових воріт поверх ушитой після видаленням грижі і вправляння нутрощів в черевну порожнину очеревини.

· Носіння бандажа після операції на черевній порожнині;

· Обмеження фізичних навантажень після операції.

Питання 5: Вражена грижа. Клініка. Діагностика, диференціальна діагностика. Хибне защемлення. Особливості оперативної техніки.

Під утиском грижі розуміють раптове або поступове здавлення будь-якого органу черевної порожнини в грижових воротах, приводячи-ний до порушення його кровопостачання і, в кінцевому підсумку, до некрозу.

Клінічні прояви залежать від виду обмеження, защемленого органу, часу, що пройшов з моменту на-чала розвитку даного ускладнення. Основними симптомами защемленої грижі є біль в області грижі і невправимость вільно вправляється-шейся раніше грижі.

Інтенсивність болю різна, різка біль може викликати шоковий со-стояння. Місцевими ознаками обмеження грижі є різка болючість при пальпації, ущільнення, напруга грижового випинання. Симптом кашльового поштовху негативний. При перкусії визначають притуплення в тих випадках, коли грижової мішок містить сальник, сечовий міхур, грижові воду. Якщо в грижового мішку на-ходиться кишка, що містить газ, то визначають тимпанічнийперкуторний звук

Еластичне защемлення. Нача-ло ускладнення пов'язано з підвищенням внутрішньочеревного тиску (фізична робота, кашель, дефекація). При обмеженні кишки приєднуються ознаки кишкової НЕ-прохідності. На тлі постійної гострого болю в животі, зумовленої здавленням судин і нервів брижі защемленої кишки, виникають переймоподібні болі, пов'язані з посиленням перистальтики, від-Відзначається затримка відходження стільця і газів, можлива блювота. Без екстреного хірургічн-ського лікування стан хворого швидко погіршується, наростають симптоми кишкової непрохідності, зневоднення, інтоксикації. Пізніше з'являється вітч-ність, гіперемія шкіри в області грижового випинання, розвивається флегмона.

Обмеження може відбутися у внутрішньому отворі пахового каналу. Тому при відсутності грижового випинання необхідно провести пальцеве дослідження пахового каналу, а не обмежуватися исследовани третьому тільки зовнішнього його кільця. Введеним в паховий канал пальцем мож-но промацати невеличке різко хворобливе ущільнення на рівні внут-нього отвори пахового каналу. Даний вид обмеження зустрічається рідко.

Ретроградний обмеження. Найчастіше ретроградно ущемити-ляется тонка кишка, коли в грижовому мішку розташовані дві кишкові петлі, а проміжна (єднальна) петля знаходиться в черевній порожнині. Ущемлення піддається в більшою мірою єднальна кишкова петля. Некроз починається раніше в кишкової петлі, розташованої в животі ви-ше обмежує кільця. В цей час кишкові петлі, що знаходяться в Гри-жевом мішку, можуть бути ще життєздатними.

Діагноз до операції встановити неможливо. Під час операції, обна-ружів в грижовому мішку дві кишкові петлі, хірург повинен після рассе-чення обмежує кільця вивести з брюш-ної порожнини сполучну кишкову петлю і визначити характер виниклих змін у всій защемленої кишкової петлі. Якщо ретро-Градний обмеження під час операції осту-нется нерозпізнаним, то у хворого розвине-ся перитоніт, джерелом якого буде некротизированная єднальна петля кишки.

Пристеночное обмеження відбувається у вузькому ущемляющем коли-це, коли ущемляється тільки частина кишкової стінки, протилежна лінії прикріплені-ня брижі; спостерігається частіше в стегнових і пахових грижах, рідше - в пупкових. Рас--стройство лімфо і кровообігу в ущемленном ділянці кишки призводить до розвитку деструктивних змін, некрозу і перфорації кишки.

Діагноз представляє великі труднощі. За клінічними проявами пристеночное обмеження кишки відрізняється від обмеження кишки з її бри-жейкой: немає явищ шоку, симптоми кишкової непрохідності можуть від-сутствовала, так як кишковий вміст вільно проходить в дистальному напрямку. Іноді розвивається пронос, виникає постійний біль в об-ласті грижовоговипинання. В області грижових воріт пальпується НЕ-велике різко хворобливе щільне освіту. Особливо важко распо-знати пристеночное обмеження, коли воно буває першим клінічним проявом виниклої грижі. У огрядних жінок особливо важко прощу-пать невелику припухлість під пахової зв'язкою.

Загальний стан хворого спочатку може залишатися задовільний-ним, потім прогресивно погіршується в зв'язку з розвитком перитоніту, флег-Мони гриж. При запущеній формі пристінкового обмеження в бедрен-ної грижі запальний процес в навколишніх грижової мішок тканинах може симулювати гострий паховий лімфаденіт або аденофлегмону.

Діагноз підтверджується під час операції. При розтині тканин під пахової зв'язкою виявляють ущемлену грижу або збільшені вос-смаленим лімфатичні вузли.

Основна ознака раптово виниклих ущемлених гриж - поява болю в типових місцях виходження гриж. При раптовому виникненні гострого болю в паховій області, області стегнового каналу, пупку при про-проходженні хворого можна визначити найболючіші ділянки, з-ответствующие грижовим воріт.

Калові обмеження: при якому в петлі кишки, що потрапила в грижової мішок, поступово накопичується все більше вмісту, яким врешті-решт стискаються відводить петля кишки з живлять її судинами.

Хибне обмеження грижі. При гострих захворюваннях одного з органів черевної порожнини (гострий апендицит, гострий холецистит, проривна гастродуоденальная виразка, НК) утворюється ексудат, потрапляючи в грижовий мішок неущемленной грижі, викликає в ній запальний процес. Грижовоговипинання збільшується в розмірах, стає болючим, напруженим і важко вправімой. Ці ознаки відповідають ознакам обмеження грижі. При помилкових утиски поставити правильний діагноз гострих захворювань органів черевної порожнини і виключити обмеження грижі допомагає анамнез цих захворювань і ретельно проведене об'єктивне обстеження хворого. При цьому необхідно з'ясувати час виникнення болю в животі і в області грижі, початок болю і її характер, уточнити первинну локалізацію болю в животі (пізніше приєднання болю в області вправімой грижі характерно більше для гострих захворювань органів черевної порожнини, ніж для защемленої грижі). У хворого на виразкову хворобу (ВХ) для прориву виразки характерно раптове виникнення гострого болю в епігастральній ділянці з розвитком перитоніту. Для ОХ характерні раптове виникнення гострого болю в правому підребер'ї з іррадіацією під праву лопатку, в праве надпліччя, найбільша хворобливість і напруга м'язів спостерігаються в правому підребер'ї, симптоми Ортнера, Мерфі позитивні. Для гострого апендициту характерна поява болю в епігастральній ділянці або навколо пупка з подальшим переміщенням болю в праву клубову область, в цій області визначаються найбільша хворобливість і напруга м'язів. Послідовне поява спочатку ознак НК, потім перитоніту і пізніше змін в області грижі дозволяє трактувати біль в області грижі, збільшення розмірів і напруга грижі як прояв помилкових утисків. Якщо не поставлений діагноз помилкового обмеження і операція розпочата як при грижі, то під час операції необхідно правильно оцінити характер вмісту грижового мішка. Навіть при найменшій підозрі на гостре захворювання органів черевної порожнини слід провести серединну лапаротомію з метою виявлення справжньої причини захворювання. Якщо обмежитися лише видаленням грижі і вчасно не усунути причину перитоніту, то через діагностичної помилки прогноз буде несприятливим.

Лікування. При обмеженні грижі необхідна екстрена операція. Її проводять так, щоб, не розрізаючи котре ущемляє кільце, розкрити грижової мішок, запобігти ускользание ущемлених органів в черевну по-лость.

Операцію проводять в декілька етапів.

Перший етап - пошарове розсічення тканин до апоневроза і обна-ються грижового мішка.

Другий етап - розтин грижового мішка, видалення грижової по-ди. Для попередження зісковзування в черевну порожнину ущемлених органів асистент хірурга утримує їх за допомогою марлевої серветки. Неприпустимо розсічення обмежує кільця до розтину грижового мішка.

Третій етап - розсічення обмежує кільця під контролем зо-ня, щоб не пошкодити припаяні до нього зсередини органи.

Четвертий етап - визначення життєздатності ущемлених ор-ганів. Це найбільш відповідальний етап операції. Основними критеріями життєздатності тонкої кишки є відновлення нормального кольору кишки, збереження пульсації судин брижі, відсутність странгуляційної борозни і субсерозних гематом, відновлення перістальтіче-ських скорочень кишки. Безперечними ознаками нежиттєздатності кишки є темне забарвлення, тьмяна серозна оболонка, в'яла стін-ка, відсутність пульсації судин брижі і перистальтики кишки.

П'ятий етап - резекція нежиттєздатною петлі кишки. Від віді-мій з боку серозного покриву кордону некрозу резецируют не менше 30-40 см приводить відрізка кишки і 10 см відвідного відрізка. Режек-цію кишки виробляють при виявленні в її стінці странгуляційної бо-розд, субсерозних гематом, набряку, інфільтрації і гематоми брижі кишки.

При обмеженні ковзної грижі необхідно визначити жізнеспо-ність частини органу, не покритій очеревиною. При виявленні некрозу сліпий кишки виробляють резекцію правої половини товстої кишки з на-ложением ілеотрансверсоанастомоза. При некрозі стінки сечового міхура необхідна резекція зміненої частини міхура з накладенням епіцістостоми.

Шостий етап - пластика грижових воріт. При виборі методу пла-стики слід віддати перевагу найбільш простому.

При защемленої грижі, ускладненої флегмоной, операцію починають зі серединної лапаротомії (перший етап) для зменшення небезпеки інфи-цірованія черевної порожнини вмістом грижового мішка. Під час лапаротомії проводять резекцію кишки в межах життєздатних тканин і накладають міжкишкових анастомоз. Потім проводять видаленням грижі (другий етап) - видаляють ущемлену кишку і грижової мішок. Пластику грижових воріт не роблять, а роблять хірургічну обробку гнійної рани м'яких тканин, яку завершують її дренуванням.

Необхідною компонентом комплексного лікування хворих є загальна і місцева антибіотикотерапія.

Питання 6: Особливості лікування ущемлених гриж, передопераційна підготовка, особливості оперативної техніки, визначення життєздатності защемленого органу і розмірів резекції защемленої кишки.

Принципи хірургічної тактики

Вражена грижа підлягає негайному оперативному лікуванню. Це головний принцип. Єдиним протипоказанням до операції є агональное стан хворого.

Насильницьке вправлення защемленої грижі неприпустимо: воно може привести до крововиливу в м'які тканини, стінку кишки і брижі, до тромбозу судин, до відриву брижі від кишки, до перфорації кишки, а також до уявного вправляння кишки.

При вправленні грижі під час анестезії, проведення розрізу або інших етапів операції необхідно після розтину грижового мішка оглянути защемлений орган через герніотомную рану. Якщо орган не виявлено, то показана лапаротомія або інтраопераційна лапароскопія через грижової мішок.

При визначенні життєздатності кишкових петель вельми важливо пам'ятати, що некроз кишки починається з боку слизової оболонки. З боку ж очеревинної покриву кишки значні зміни з'являються пізніше. Основними критеріями при визначенні життєздатності тонкої кишки є:

· Відновлення нормального рожевого кольору;

· Відсутність странгуляційної борозни і темних плям, серпанкових крізь серозну оболонку;

· Збереження пульсації судин брижі;

· Наявність перистальтичних скорочень.

Якщо всі зазначені ознаки присутні, то кишка може бути визнана життєздатною і занурена в черевну порожнину. При накладенні анастомозів потрібно враховувати наявні розлади кровообігу в кишкової стінки. Нерідко, при тривалих термінах утиску, порушення мікроциркуляції поширюються далеко за межі загальноприйнятих обсягів резекції кишки (20-40 см приводить відділу кишки, 15-20 см - відвідного відділу). Більш надійними є анастомози «бік у бік», накладені механічними зшивачів або накладені прецизійним 2-3-рядним швом, з роздільним сшиванием шарів кишкової стінки і з застосуванням мікрохірургічної техніки та сучасних монофіламентних шовних матеріалів 5 / 0-6 / 0 (Вікрам, поліпропілен).

Обов'язковою є правило трьох катетерів: катетер в центральну вену, зонд в шлунок, катетер в сечовий міхур.

Виробляємо катетеризацию центральної і периферичної вен з метою інфузійної дезінтоксикаційної терапії в обсязі 40 мг на кг ваги під контролем центрального венозного тиску і погодинного діурезу, що включає в себе:

Проводять катетеризацію сечового міхура з метою визначення погодинного діурезу.

Проводять зондування шлунка з метою його декомпресії + діагностичною метою.