Первинні неускладнені інфекції шкіри і м'яких тканин
целюліт
Гостра інфекція, що характеризується дифузним (поширеним) запаленням підшкірної клітковини серозного характеру. Зазвичай розвитку целюліту передує порушення цілісності шкіри (травма, рвані або колоті рани) або наявність супутніх захворювань шкіри. Протягом декількох днів після впливу провокуючого фактора проявляється інфільтратом, болючим ущільненням і гіперемією, вираженість і поширеність яких швидко збільшуються. Часто місцеві прояви супроводжуються системними симптомами: лихоманкою, ознобом, загальною слабкістю, нездужанням. Осередок ураження представляє собою поширену гіперемію і ущільнення (набряк) без чітких меж, гарячий на дотик і хворобливий при пальпації.
Бета-гемолітичні стрептококи груп А і В і рідше - С і G є домінуючими при цьому захворюванні мікроорганізмами, поряд з S. aureus, а й інші бактерії можуть викликати целюліт в зв'язку з певними факторами ризику: Vibrio vuknificus і Mycobacterium marinum при ранах, що контактують з солоною водою; Aeromonas hydrophila і Pseudomonas aeruginosa при ранах, що контактують з прісною водою;
Pasteurella multocida і Eikenella corrodens в разі укусів тварин і людей відповідно і Erysipelotrix rushiopathiae при ранах, отриманих при розбиранні м'яса або риби28.
Основним методом лікування є проведення антибактеріальної терапії і місцевого медикаментозного лікування.
флегмона
Гостра інфекція, що характеризується дифузним (поширеним) запаленням підшкірної клітковини або клітинних просторів, гнійного характеру.
Флегмона в більшості випадків пов'язана з проникненням в тканини патогенних мікроорганізмів гематогенним шляхом, при випадкових пошкодженнях шкіри і слизових оболонок, так і ятрогенним шляхом (ін'єкції) при недотриманні асептики або техніки введення препаратів. Крім того, флегмона може розвинутися при введенні під шкіру агресивних некротизуючих рідин (бензин, гас і т.д.).
У ряді випадків флегмона формується в уже пошкоджених тканинах (розтрощення, некроз, гематома) при травмах, але може формуватися і в здорових тканинах як самостійне захворювання.
Флегмони можуть бути ускладненням інших гнійних захворювань (карбункул, абсцес і т.д.).
В останні роки в зв'язку з розвитком естетичної хірургії почастішали випадки виникнення флегмон після операцій по корекції фігури (липо- Сакці, введення в тканини коригуючих гелів).
Мікрофлора, що викликає розвиток флегмони, досить широка, але найбільш часто представлена S. aureus, Streptococcus spp. Pneumococcus spp. споро- і не спороутворюючими анаеробами. Рідше виділяються синьогнійна паличка, протей, кишкова паличка та інші грамнегативні бактерії. Часто в розвитку флегмони беруть участь асоціації декількох патогенних мікроорганізмів.
Залежно від локалізації уражених клітковинних просторів розрізняють епіфасціальную (розташовану над власною фасцією) і суб фасциальні (міжм'язову) форми флегмони.
Бурхливий прогресування або неправильне лікування на початку захворювання може призвести до формування великої зони ураження. У таких випадках флегмона набуває характеру ускладненої інфекції і повинна розглядатися як варіант некротической інфекції м'яких тканин. Виникає високий ризик розвитку ускладнень - лімфаденіту, флебіту і т.д. аж до генералізації інфекції (сепсис, органна недостатність).
Клінічний прояв флегмони майже завжди протікає бурхливо і характеризується раптовим початком, швидким наростанням болючого інфільтрату з вираженою гіперемією, сильними болями, підйомом температури до фебрильних цифр, прогресуючої інтоксикацією і порушенням функції ураженої ділянки тіла.
Щільний, болючий запальний інфільтрат поступово розм'якшується, і з'являється симптом флуктуації. Болі і температура носять постійний характер. Інтоксикація провокує зниження апетиту, хворих турбують головний біль, нудота.
Відзначаються підвищення рівня лейкоцитів, нейтрофільоз з палочкоядерним зрушенням до юних форм, зниження гемоглобіну, поява токсичної зернистості в еритроцитах і зменшення їх загального числа (токсична анемія) та інші характерні зміни.
Лікування флегмони слід проводити в умовах спеціалізованого стаціонару. Основні напрямки лікування - зупинка прогресування та розповсюдження гнійно-некротичного процесу, боротьба з інфекцією і інтоксикацією, а також профілактика розвитку ускладнень.
Визначальним в лікуванні є оперативне втручання - радикальна хірургічна обробка.
Загальне лікування включає проведення антибактеріальної терапії, детоксикації, профілактику можливих ускладнень, підтримання гомеостазу організму, зняття больового синдрому і лікування супутніх захворювань.
Клінічна картина ускладнених інфекцій шкіри і м'яких тканин
Мионекроз (газова гангрена)
В етіології м'язового некрозу домінують С. perfringens і інші кло- Стрідом (C. novyi, C. septicum і C. histolyticum), однак можуть виділятися і інші мікроорганізми (B. fragilis, S. pyogems).
Класична посттравматическая гангрена стає все рідше; і навпаки, частіше стали зустрічатися післяопераційні форми (абдомінальна хірургія або після судинних операцій, що ускладнилися тромбозом і знову виникла ішемією).
За характером поширеності може носити прогресуючий характер від стадії целюліту, фасциита і миозита до міонекроза.
Класично інфекція починається з раптового болю, яка прогресивно посилюється і на відміну від некротичного фасциита обмежується ураженої зоною. Потім з'являється місцевий набряк на шкірі, холодний і блідий, з блакитними ділянками і буллами. Ексудат гнійний, зі специфічним запахом. Газ з'являється на більш пізній стадії і менш помітний, ніж при целюлітах, викликаних анаеробами. Часто розвиваються тахікардія, погіршення загального стану, артеріальна гіпотензія, зниження видільної функції нирок і анемія34.
Стрептококова гангрена відрізняється швидким і вираженим набряком (зазвичай на кінцівках), що супроводжується болями. Прояви системної запальної реакції істотно більш виражені, ніж при целюліті.
За останнє десятиліття спостерігалося значне зростання кількості випадків стрептококової гангрени, асоційованої з синдромом токсичного «шоку», особливо у хворих молодого віку, що викликається вірулентними штамами S. pyogenes, переважно М1 і МЗ-типів, що виділяють екзотоксини, що діють як суперантігени35-.
Лікування ускладнених інфекцій
Лікування некротичних інфекцій повинно бути ургентними і грунтуватися на чотирьох принципах:
1. Радикальна хірургічна обробка гнійного вогнища.
2. Антибіотикотерапія.
3. Місцеве медикаментозне лікування.
4. Інтенсивна терапія, що забезпечує заходи підтримки життєдіяльності і екстракорпоральної детоксикації.