Клінічна картина перитоніту дуже виразна. Перитоніт має ряд класичних симптомів, лише початок буває різним, але завжди тривожним.
Не будемо зупинятися на характеристиці початку різних форм перитоніту. Ця симптоматика описана у відповідних розділах книги, присвячених хворобам органів травлення, які можуть ускладнитися перитонітом. Звичайно, в діагностичному відношенні має значення комплекс-симптомів, а не один з них, так як будь-який із симптомів перитоніту, взятий окремо, хоча і з якимись особливостями, може бути при інших гострих хворобах живота або при хворобах, які не мають прямого відношення до «гострого живота».
Основним, класичним симптомом перитоніту є поступово наростаючий біль в животі. Спочатку вона може локалізуватися в області джерела перитоніту, а потім поширюється по всьому животу. Перитоніту властиві помірні за силою болю, але вони постійні і повільно наростають, що знаходиться у відповідності з погіршенням стану хворого, зміною його зовнішнього вигляду і поведінки і виразністю інших симптомів. Як тільки дуже сильні болі при апендициті або непрохідності кишечника раптом слабшають і стають постійними, треба робити висновок про ускладнення хвороби перитонітом. У погіршенні стану в зв'язку зі зміною характеру болю незабаром переконуються і хворі, спочатку приймають ослаблення болів за ознака відступу хвороби.
Біль - невід'ємний симптом хвороби, але виражена вона буває по-різному. У ослаблених літніх і старих людей процес протікає мляво, по типу гіпоерганческой або енергійно реакції. В цьому випадку больовий симптом і всі інші симптоми виражені незначно і слабкістю і млявістю своєї вводять в оману лікаря, несподівано виявляє під час операції (або на аутопсії) запущений перитоніт з великою кількістю гнійного випоту. С. М. Луценко (1962), спеціально присвятив велику роботу вивченню перитоніту у хворих похилого та старечого віку, пише, що у них болю найчастіше бувають слабкими і цим слабким болів не надають значення.
І в цьому небезпека. Бувають випадки, коли стара людина, ледь відчуває болю в животі, продовжує вести звичайний домашній спосіб життя, але швидше втомлюється, частіше лягає в ліжко, перестає їсти і тане на очах. Ні-яких інших проявів хвороби може не бути. Об'єктивне дослідження виявляє розлиту болючість в животі, слабкі ознаки роздратування очеревини, притуплення звуку в пологих місцях, а на операції - розлитої запущений перитоніт, швидко закінчується летальним результатом.
Таке млявий перебіг перитоніту з дуже слабкою больовий реакцією нерідко буває в ослаблених хворих після операцій з приводу раку шлунка або товстої кишки. Моtomancea і співавт. (1975) пишуть, що при атиповим перебігом післяопераційного перитоніту немає болю, немає напруги м'язів, залишається нормальною температура і зберігається стілець.
Якщо хворий ходив, то болі вкладають їх у постіль, і він лежить, як правило, на спині або на боці нерухомо, мимоволі підтягуючи коліна до живота. Хворий після операції, вже, здавалося, починав одужувати, раптом якось застигає, стає малорухливим, погляд - тривожний. Занепокоєння проявляється безладними рухами головою і руками. Хворий як би прагне цими рухами позбутися з'явилася і посилюється біль у животі, він втрачає сили, голос слабшає.
Болю не залишають хворого, вони стають все сильніше і сильніше. Він починає стогнати. Помітно змінюється його зовнішній вигляд. Обличчя блідне, риси його загострюються, очі западають, навколо них з'являються темні кола. Внутрішнє занепокоєння наростає, з'являється почуття страху, що посилюється у деяких хворих до панічного стану в момент появи нудоти і блювоти.
Нудота і блювання - майже постійні симптоми перитоніту. Вони можуть бути відсутні при глибокої інтоксикації і швидко наступаючому паралічі шлунка у післяопераційних хворих. Не завжди ці симптоми бувають у старих людей. За даними С. М. Луценко (1962), нудота була у 57%, а блювота у 48% хворих похилого та старечого віку. Спочатку блювота буває вмістом шлунку, потім приєднується вміст дванадцятипалої кишки, а в третьому періоді (по Н. І. Напалкова) - вмістом тонкої кишки в суміші зі смердючими розкладаються рідкими масами, що скупчуються в різко розтягнутому шлунку. Блювота повторюється.
У перші години вона ще якось переноситься хворим, він сподівається, що повторення її не буде, а потім блювота стає болісним, надсадний, що завдає хворому важкі страждання і віднімає у нього багато сил. З розвитком хвороби і наростанням парезу шлунка і кишечника блювота переходить в часті відрижки коричневою смердючої рідиною, від виду і запаху якої хворий, ще не зовсім втратив сили, здригається, а знесилений висловлює свої емоції лише болючою і безнадійної гримасою.
До цього часу риси обличчя різко загострені, вистоять ніс і виличні кістки, западають щоки, як-то особливо помітно «провалюються» очі, висихають і тріскаються губи, стає сухим і коричневим мову. Хворий говорить трохи чутним шепотом, переривчасто через утрудненого дихання і посилення болів навіть під час розмови.
Дуже часто в період блювоти, а іноді раніше або пізніше з'являється гикавка, спочатку рідкісна, а потім часта, наростаюча в силі і викликає тривогу у оточуючих. Гикавка буває гучною. Хворий втомлюється боротися з нею, і тоді стогони втрачає останні сили хворого перериваються гучними звуками гикавки, здригається тіло і величезний роздутий живіт. Якщо хворий ще відчуває болю, то він намагається утримати живіт худими, майже просвічує руками. Гикавка - поганий вісник. Вона свідчить про залучення в процес діафрагмальної очеревини і тотальному запущеному перитоніті. Але, звичайно, цей симптом грізний в поєднанні з іншими симптомами перитоніту, так як гикавка може бути після невеликих операцій на верхньому поверсі черевної порожнини.
Вважаються характерними для перитоніту своєрідні зміни форми живота. Спочатку - напруга по всьому животу або тільки в області катастрофи, а потім з прогресуванням процесу і парезу кишечника - наростаюче здуття. Напруга м'язів живота - це рефлекторна захисна реакція м'язів на пошкодження интерорецепторов очеревини. При проривної перитоніту у більшості хворих напруження передньої черевної стінки буває різко вираженим - живіт, як дошка, з легко визначаються скороченими фрагментами прямих м'язів. Правда, цей симптом у класичному своєму вигляді зустрічається все рідше. При місцевому перитоніті напруга захоплює лише відповідну область живота, а з розвитком процесу поширюється на інші його відділи.
Через кілька годин з моменту появи парезу напруга м'язів змінюється здуттям живота. У хворих після операцій симптом напруги передньої черевної стінки часто відсутній або виражений дуже слабо і невизначено, і тоді здуття живота з'являється без попереднього уплощенія. Помірне здуття живота у міру прогресування перитоніту збільшується, живіт стає кулястим, а при паралічі кишок - розпластаним. Тоді в ньому легко визначається велика кількість випоту.
Зрозуміло, що з перших годин хвороби затримані стілець і гази. Спочатку ще можна домогтися стільця очисними клізмами і стимулюючими перистальтику засобами, але потім ці заходи стають неефективними. Це дуже тривожний і важливий симптом, особливо при діагностиці післяопераційних перитонітів. Навіть невелике неблагополуччя в животі негайно позначається на функції кишечника, що призводить до затримки стільця і газів. Буває і навпаки, коли затримка стільця після апендектомії у дуже чутливого хворого дає місцеву симптоматику перитоніту з вираженим симптомом Щоткіна-Блюмберга по всьому низу живота. Після клізми і дефекації всі ці явища зникають безслідно. Дуже рідко при перитоніті буває пронос або зберігається стілець.
Характерні для перитоніту взаємини пульсу і температури. Температура у більшості хворих навіть при важкому перитоніті субфебрильна і рідко досягає рівня вище 38 °. Висока температура (до 39-40 °) буває при перитоніту гінекологічного походження, коли вона, як правило, відповідає пульсу і загальному задовільного стану хворої. Пацієнтка при розлитої хворобливості живота і різко вираженому симптомі Щоткіна-Блюмберга лежить спокійно, обличчя у неї гиперемированное, зовсім не змарніле. Це важливий диференційно-діагностична ознака. Високої буває температура і при пневмококової перитоніті, який протікає з меншою інтоксикацією і слабо вираженим парезом кишечника.
Зазвичай при субфебрильної температури у хворого відзначається частий пульс слабкого наповнення. З розвитком перитоніту частота пульсу і слабкість його наростають. При тяжкому стані хворого пульс досягає 140-160 ударів в хвилину. Тахікардія і слабке наповнення пульсу - цінний симптом в діагностиці перитоніту. Велике невідповідність частоти пульсу і температури (зниження температури при дуже частому пульсі) є загрозливим ознакою. Відповідно знижується і артеріальний тиск, зниження якого нижче 100 мм ртутного стовпа показує на що починається серцево-судинну недостатність.
У міру розвитку перитоніту страждає і дихальна система. Проривні перитоніти викликають поверхневе дихання через болі в животі, а потім поверхневим і утрудненим воно стає через наростаючого парезу кишечника і різкого переповнення роздутого шлунка, давить на діафрагму. Про вплив переповненого шлунка на роботу серця і легенів постійно переконуєшся після відкачування його вмісту. Навіть приречені хворі при запущеному перитоніті після декомпресії шлунка відзначають поліпшення загального стану і зменшення задишки.
У патогенезі перитоніту закладені численні негативні впливи на печінку і нирки. Наростає падіння добовогодіурезу, а при приєднанні органічних змін в нирках в сечі з'являються білок, циліндри і збільшується число формених елементів крові. Ураження печінки призводить до иктеричности, а іноді і вираженій жовтяниці. У деяких хворих в термінальній стадії перитоніту з'являються симптоми печінково-ниркової недостатності.
Звичайно, менш виразна і не настільки важка картина у хворих з місцевим перитонітом. При місцевих перитонитах загальний стан хворого страждає менше і симптоми захворювання в основному виявляються при об'єктивному дослідженні. Треба обов'язково при вивченні клініки перитоніту знаходити шляхи визначення динаміки процесу, особливо при місцевих і розлитих формах. Лікар повинен з'ясувати тенденцію (289 процесу. Місцевий перитоніт може, наприклад, проявлятися болями в правій клубової області, нудотою і блювотою, які незабаром зникають, а болю залишаються колишньої локалізації. Однак при наявності місцевого перитоніту болі з плином часу можуть поширитися на інші відділи, а потім і на весь живіт.
Стан хворого буде погіршуватися при приєднанні інших загальних симптомів перитоніту. Динаміка процесу, його тенденція до наростання або затихання повинні бути визначені і у хворих розлитим перитонітом.
Іноді перитоніт набуває септичний перебіг. Про перитонеальному сепсисі свідчить швидке погіршення стану хворого, підвищення температури до високих цифр з великими размахами, наростаюча анемія, зниження артеріального тиску до 50-60 мм ртутного стовпа, різке зменшення кількості сечі, симптоми печінково ниркової недостатності, зниження рівня калію до критичних цифр (3,5 мекв / л).
Септикопіємія розпізнається виявленням гнійних вогнищ в різних органах і тканинах. Різко погіршується стан хворого з розвитком гнійного тромбофлебіту вен кишечника і поширенням його на ворітну вену (пилефлебит), утворенням абсцесів печінки.
Важко протікають калові і сечові перитоніти. Калові перитоніти тривають недовго. У кілька днів настає глибока інтоксикація і незворотні зміни в паренхіматозних органах. Сечові перитоніти протікають своєрідно. При відсутності вирулентной інфекції наявність сечі в черевній порожнині може давати маловиразну симптоматику, що характеризується слабкими болями, невизначеною хворобливістю, але дуже швидко наростаючою інтоксикацією. При включенні в процес інфекції картина стає більш виразною, але все ж не такий, як при інших формах перитоніту, так як до цього часу реактивність організму вже істотно знижується.
Важкий і складний комплекс патологічних змін при перитоніті викликає зрушення в показниках крові і сечі. Виразність цих зрушень залежить від поширеності, характеру, тривалості перитоніту і стану неспецифічної опірності організму.
Як правило, в перші дні буває високий лейкоцитоз, а потім з ослабленням реакцій лейкоцитоз зменшується, але збільшується зсув лейкоцитарної формули вліво до юних. Настає анеозінофілія і лімфопенія, збільшується ШОЕ. У гомеостазі наступають зрушення, до найважливіших з яких відносяться: зневоднення, гіпопротеїнемія, порушення рівня
електролітів, азотемія, порушення кислотно-лужної рівноваги, зміни гематокриту, згортання крові і вуглеводного обміну. Особливо глибокі зрушення гомеостазу ви-є у хворих при поєднанні перитоніту з гострою нирковою недостатністю (ГНН). Доцільно навести деякі середні лабораторні показники (табл. 15).
З прогресуванням перитоніту стан хворого поступово погіршується. Наростають інтоксикація і зневоднення. Болі, блювота і отруєння виснажують сили хворого, і якщо він спочатку хвороби голосно стогне і просить про допомогу, то в подальшому стогони стають ледь чутними. Хворий знаходиться в напівзабуття, неохоче відкриває очі при наполегливому зверненні до нього або потривожений повторюваними відрижками і гикавкою. При тривалому перебігу перитоніту хворий різко виснажений; тим незвичніше виглядає роздутий розпластаний по краях живіт.
Хворі гинуть при ясній свідомості, лише іноді при особливо різкій інтоксикації настає марення і неспокійна поведінка. Трагічність фіналу цього важкого страждання у деяких хворих наголошується раптом наступаючої ейфорією, коли вмираючий пожвавлюється, каже, що йому краще, він почав одужувати, болю немає, хвороба залишає його, і дивиться на лікаря або присутнього родича з посмішкою, яка виглядає страшною гримасою, що оголює сухі коричневі зуби і ще більше загострювати висохлі риси обличчя.
В цей час іноді хворі просять їсти. Ейфорія швидко закінчується. Особа знову набуває вираз незалежно від, дихання стає все поверхневе, потім набуває патологічний характер, пульс зникає, і хворий вмирає при явищах серцево-судинної недостатності і пригніченні дихання.
Зараз ми рідко бачимо смерть від перитоніту в класичному її прояві. По-перше, переважна більшість хворих оперують своєчасно і рятують від смерті, а по-друге, багатьом хворим навіть при необоротних змінах вдається компенсувати втрату рідини, в значній мірі, послабити інтоксикацію і парез кишечника, і хворі частіше вмирають від приєдналися ускладнень, істотно змінюють механізм і картину згасання життя.