У патогенезі гострого панкреатиту (ОП) і хронічного панкреатиту (ХП) одним з провідних механізмів є активація панкреатичних ферментів, в першу чергу трипсину, і «самопереваривание» тканини підшлункової залози. Трипсин викликає коагуляційний некроз ацинарной тканини з лейкоцитарною інфільтрацією. У свою чергу А- і В-фосфоліпази руйнують фосфоліпідний шар мембран і клітин, еластаза - на еластичний «каркас» стінок судин. Крім того, активація калікреїну і інших вазоактивних речовин сприяє підвищенню судинної проникності, що призводить до геморагічного просякання тканини підшлункової залози.
Передчасна активація трипсину з трипсиногена в протоках підшлункової залози здійснюється комплексом компонентів дуоденального вмісту, що потрапляє з дванадцятипалої кишки при її дискінезії і є сумішшю активованих панкреатичних ферментів, жовчних солей, лізолецітіна, емульгованих жиру і бактеріальної флори (H.Schmidt, 1976). При наявності запального процесу в підшлунковій залозі і перешкоди для відтоку панкреатичного соку активація трипсину, хімотрипсину і еластази може відбуватися вже в самій залозі.
За походженням розрізняють первинний і вторинний ХП
- При первинному ХП запально-деструктивний процес локалізується спочатку в підшлунковій залозі. Первинний ХП розвивається на тлі ОП, травм, алергії, звуження головного протока підшлункової залози, хронічного алкоголізму, порушення кровообігу.
- Вторинний ХП обумовлений патологією сусідніх органів, що порушує функціонування підшлункової залози (жовчнокам'яна хвороба, виразкова хвороба, дивертикули дванадцятипалої кишки і т.д.).
ХП, на думку багатьох дослідників, частіше є наслідком перенесеного ОП. У більшості хворих ХП (60% - за P.Mallet-Guy) гостра фаза панкреатиту залишається нерозпізнаною, так як у них помилково замість ОП встановлюють діагноз харчової токсикоінфекції, жовчнокам'яної хвороби, холециститу, апендициту та ін. Іноді, наприклад в умовах хронічної харчової, перш за все білкової, недостатності, виникає первинний ХП без нападів ОП в анамнезі.
У патоморфологічної основі ХП лежить поєднання деструкції ацинарних апарату з прогресуючим хронічним запальним процесом, що призводить до атрофії і порушень в протоковой системі підшлункової залози, переважно за рахунок розвитку стриктур, мікро- і макролітіаза. Відзначаються також труднощі лимфооттока (спочатку - внаслідок набряку, а потім - і склеротичних змін ацинарной тканини), порушення мікроциркуляції за рахунок утворення в капілярах фібрину ниток і мікротромбірованія. Одночасно відбувається ущільнення підшлункової залози внаслідок розростання сполучної тканини, фіброзу залози.
У міру прогресування запально-дегенеративних змін, склерозу паренхіми підшлункової залози, облітерації протоковой системи спочатку порушується її екзокринна, потім ендокринна функція. Цей процес, як правило, протікає фазово, з чергуванням періодів загострення, що супроводжуються деструкцією тканини підшлункової залози, і періодів відносного благополуччя, коли пошкоджена паренхіма органу заміщується сполучною тканиною.
При ХП періодично виникають загострення, що нагадують по морфологічної і патофізіологічної картині гострого панкреатиту, які змінюються ремісіями. Кожне таке загострення є причиною швидкого прогресування захворювання. Під час загострень хронічного панкреатиту переважно пошкоджується дольчатая тканину підшлункової залози, що здійснює екзокринну функцію. При фіброзі уражаються і часточки, і панкреатичні острівці, що обумовлює прогресуючі порушення як екзо-, так і ендокринної функції. Всі перераховані вище зміни поступово наростають, паралельно цьому знижуються функціональні резерви підшлункової залози, які потім виявляються клінічно у вигляді її екзо- і ендокринної недостатності.
- кальцифікація залози,
- цукровий діабет,
- стеаторея.
Стеаторея з'являється, коли продукція ліпази підшлунковою залозою падає нижче 16% її нормального рівня.
Таким чином, ХП в даний час розглядається частіше не як самостійне захворювання, а як продовження і результат ОП, що відповідає так званої фіброзно-некротичної теорії розвитку ХП. У 10% хворих ОП переходить в ХП безпосередньо після першого нападу ОП, у 20% - між нападом ОП і розвитком ХП є тривалий латентний період (від 1 року до 20 років), у 70% хворих ХП виявляють після кількох нападів ОП. Його розвитку в першу чергу сприяють хронічний алкоголізм, холедохолітіаз, хронічні захворювання шлунка і кишок (виразкова хвороба, папіліт, папіллостеноз, дуоденостаз), атеросклеротичне ураження судин підшлункової залози і деякі інші фактори в меншій мірі.
Ранні стадії хронічного панкреатиту
При патологоанатомічному дослідженні у відносно ранній стадії ХП виявляють в різному ступені виражене збільшення підшлункової залози, відносно невелика нерівномірне ущільнення її тканини, набряк, некроз, крововиливи, псевдокісти, які свідчать про колишніх раніше гострих нападах. Одночасно виявляють як ознаки гострого запалення, зазвичай властиві ОП, так і хронічного, зокрема, фіброз часточок або проміжній тканині, виражену клітинну інфільтрацію з відкладенням гемосидерину і мікролітів. Ці зміни поширюються і на протоки підшлункової залози, епітелій яких метаплазірованном, слущить, закупорює їх просвіти. У початковий період захворювання патологічний процес може носити обмежений (вогнищевий) характер і не поширюватися на всю залозу: лівобічний, правобічний, Парамедіанні ХП (P.Mallet-Guy, 1960).
Пізні стадії хронічного панкреатиту
У пізніх стадіях ХП підшлункова залоза, як правило, нерівномірно збільшена, щільна, нерідко з псевдокистами, наповненими безбарвною або жовтувато-коричневою забарвлення рідиною, спаяна з сусідніми органами за рахунок фіброзних змін в парапанкреатіческой клітковині, прилеглі вени нерідко тромбіровани. Строма органу представлена розростаннями широких шарів сполучної тканини різного ступеня зрілості, в частині випадків є відкладення вапна як в просвіті проток у вигляді зернистих каменів белесовато-жовтого кольору, так і серед розростань фіброзної тканини в місцях колишнього некрозу паренхіми. Обсяг екзокринної паренхіми різко зменшений.
Облітерація і відкладення всередині проток вапна зумовлюють утворення ретенційних кіст. При розтині головного протока підшлункової залози звертає на себе увагу наявність нерівномірних звужень і розширень його просвіту. L.Leger (1961) виділяє такі різновиди розширення проток залози по їх переважної локалізації: дилятацию на всьому протязі, ектазія в області головки, корпокаудальное освіту псевдокист.
Кінцева стадія хронічного панкреатиту
У кінцевій стадії ХП підшлункова залоза атрофична, зменшена в обсязі, дерев'янистої щільності. Часто виявляються дифузні внутрідольковие і внутрішньопротокові кальцинати.
Таким чином, патоморфологічні зміни при ХП характеризуються поєднанням склеротичних, атрофічних і регенеративних процесів, які нерідко супроводжуються звапнінням паренхіми органу і утворенням істинних і хибних кіст. Тому виділяють кілька патоморфологічних варіантів ХП:
Індуратаівний хронічний панкреатит
Індуративний ХП у більшості хворих розвивається незабаром після перенесеного ОП і проявляється дифузним розростанням сполучної тканини з одночасною атрофією паренхіми залози і розширенням її проток. Виникаючі при гострому запальному процесі крововиливи і вогнищеві жирові некрози в подальшому організуються в більшості випадків з відкладенням кальцієвих солей і гідроксиду апатитів в осередки різноманітних за формою і розмірами звапнінь.
Кістозний хронічний панкреатит
Кістозний ХП характеризується як рубцевими звуженнями протоків підшлункової залози з порушенням відтоку панкреатичного соку і дилятацией дистальнихвідділів головного протока підшлункової залози, так і розвитком псевдокист в зоні некрозу залози.
Псевдотуморозний хронічний панкреатит
Псевдотуморозний ХП обумовлений переважанням гиперпластического запального процесу і супроводжується збільшенням обсягу всієї залози або її частини. Гіперпластичний процес частіше захоплює голівку підшлункової залози і поєднується з розвитком в ній фіброзних ущільнень, дрібних вогнищ звапніння і невеликих кіст.
У початковій стадії ХП домінує абдомінальний больовий синдром, який розвивається перш за все внаслідок внутрипротоковой гіпертензії в підшлунковій залозі і панкреатит-асоційованого невриту. Характерні і такі ускладнення, як псевдокісти, жовтяниця, компресія дванадцятипалої кишки з її непрохідністю, панкреатичний асцит, плевральний випіт.
Таким чином, основними патогенетичними факторами при ХП є:
При розгляді етіопатогенезу ХП повинні бути виділені дві основні форми захворювання:
- хронічний кальцифікуючий панкреатит і
- хронічний обструктивний панкреатит.
Панкреатичний сік містить значну кількість кальцію в поєднанні з високим рівнем бікарбонатів. Патогенез ХП у багатьох випадках пов'язаний з порушенням формування розчинних білково-кальцієвих ассоциатов і освітою кальцификатов. Розрізняють 3 різновиди каменів підшлункової залози:
- кальцій-карбонатно-протеїнові,
- кальцій-карбонатні і
- білкові (органічні) - дрібні нерозчинні протеїнові пробки з відсутністю або слабким рівнем кальцифікації.
Кальцифікуючий хронічний панкреатит
Кальцифікуючий ХП характеризується наявністю в залозі каменів з високим ступенем кальцифікації і має чіткий зв'язок з вживанням алкоголю або недостатнім (неповноцінним) харчуванням. У початкових стадіях ХП можуть виявлятися дрібні нерозчинні протеїнові пробки з відсутністю кальцифікації. Такі «мікроліти» є рентгенотріцательнимі. Основні питання патогенезу кальцифицирующего ХП розглядаються в даний час з позицій виникнення механізму преципитации кальцію і протеїну.
В азіатських і африканських країнах кальцифікуючий ХП, як правило, не має зв'язку з вживанням алкоголю, він вражає представників найменш забезпечених верств населення, однаково часто спостерігається у чоловіків та жінок, починаючи з 10-20-річного віку.
Обструктивний хронічний панкреатит
Другий за частотою формою ХП є обструктивний панкреатит, який характеризується наявністю стенозу протоків підшлункової залози на будь-якому рівні. В біоптатах підшлункової залози зазвичай виявляють атрофію ацинозной тканини з вогнищами фіброзу. Найбільш часто обструкція локалізується на рівні ампулярного відділу, при цьому мається дистальная внутрішньопротокова гіпертензія з розвитком дилятации протоковой системи. У разі анатомічного злиття термінальних відділів проток жовчної системи і проток підшлункової залози при обструктивному ХП може відбуватися дилятация жовчних проток.
алкогольний панкреатит
Істотним фактором розвитку ХП є некроз інтерстиціальної жирової клітковини, що веде до виникнення перілобулярного фіброзу. При розростанні сполучної тканини між часточками підшлункової залози відбувається здавлення дрібних проток і формується гіпертензія в її протоковой системі, яка перешкоджає нормальному відтоку панкреатичного соку. У цих умовах білковий секрет, що не збалансований гиперпродукцией води і бікарбонатів, накопичується в дрібних протоках у вигляді білкових преципітатів, в які відкладаються солі кальцію і надалі формуються конкременти підшлункової залози. Ці зміни сприяють розвитку інтра- і перідуктальний склерозу, локальних стенозів і обтурації проток підшлункової залози з одночасною дилятацией протоковой системи.
Патогномонічними ознаками алкогольного панкреатиту є:
- розширення проток підшлункової залози, метаплазія і десквамація протокового епітелію;
- нерівномірність патологічних змін в різних ділянках підшлункової залози (W.Boecker і співавт. 1972; H.Sarles, 1974).
K.Hakamura (1982) в морфогенезі ХП виділяє 2 стадії:
- запальну - до початку утворення каменів; типовим є дольчатий і багаточасточкові характер поширення запальних вогнищ; і
- кальцінозную - з моменту виникнення звапніння ділянок і каменів в залозі; видимих навіть на звичайних рентгенограмах: для цієї стадії характерна непрохідність проток підшлункової залози.
Порушення перетравлення і всмоктування харчових речовин при ХП призводить до втрати з фекаліями споживаних білків, жирів і вітамінів. В результаті могутразвіться виснаження, астенія, порушення метаболізму кісткової тканини, згортання крові.