Особливості реконструкції щелеп для підготовки до незнімного протезування
Караян А.С. Назарян Д.Н. Сенюк А.Н. Кравченко Д.В. Мохірев М.А. Снєгірьов Л.А. Саратовців Д.В.
Відділення пластичної та щелепно-лицевої хірургії РНЦХ ім. акад. Б.В. Петровського
Сучасний хірург, який спеціалізується по щелепно-лицьовому профілем, багато в чому втратив здатність дивуватися тим речам, які ще кілька років тому здавалися дивом - постановка імплантату в альвеолярний відросток давно стала буденністю в щелепно-лицевої хірургії, так само як і шаблони, які багатьма фахівцями використовуються для імплантації. Однак не тільки популярними прийомами обмежується майстерність щелепно-лицьового хірурга - створення умов для якісної установки імплантатів теж є невід'ємною частиною майстерності.
Методологічна основа, покладена в фундамент планування операції з імплантації при оптимальному її використанні, дає хірургу відмінну можливість для вибору правильної тактики, навіть якщо планується застосовувати аутокостная блоки для кісткової пластики - в такому випадку для подальших дій буде отримана максимально зручна ортопедична основа. Саме виходячи з даних міркувань ми в першу чергу виконуємо кісткову пластику для того, щоб забезпечити установку імплантату потрібного розміру.
У процесі повсякденної життєдіяльності м'язова і жирова тканина можуть змінюватися за обсягом і приймати різні форми залежно від того, які дії є панівними у тієї чи іншої людини. Теж саме поширюється на всі клітини організму - в тому числі і на ті, які становлять кісткову тканину.
Саме тому після того, як зуба в ротовій порожнині в силу будь-яких причин не стало, альвеолярний відросток зазнає кісткову атрофію як у вертикальному вимірі, так і по ширині. Для того щоб відновити необхідний обсяг потрібно наростити кісткову тканину, для чого використовуються власні кістки пацієнта.
Методики і матеріали
Для того щоб визнати імплантацію можливої, операційне поле повинно відповідати ряду вимог, але одне з найголовніших з них - це наявність кісткової тканини в достатній кількості на тому місці, де планується установка імплантату. Якщо кількість кісткової тканини в ділянці щелепи буде недостатнім в результаті атрофії або видалення, то не буде ніякої можливості встановити внутрішньокістковий імплантат.
Залежно від стану щелепних кісток, якщо їх недостатньо, застосовується один з методів нарощування кісткової маси. Основним способом для цього є аутотрансплантаціонная технологія переміщення кісткових блоків, до теперішнього часу вона є не тільки найпоширенішою, але і найефективнішою.
Якщо при аутотрансплантації використовується кісткова тканина з нижньої щелепи, то це дозволяє значною мірою поліпшити якість кісткової тканини там, куди проводиться переміщення і заодно скоротити час, який буде потрібно на приживлення.
Обумовлено це тим, що спочатку кісткова тканина нижньої щелепи розвивається як мембранна кістка, а Мищелковий відростки мають в своєму витоку енхондрального попередник кістки. Як і всі аутотрансплантат, взяті з мембранних кісток, з нижньощелепних кісток трансплантати реваскулізіруются дуже швидко в порівнянні з енхондрального кістками, завдяки чому відбувається значне збереження обсягу трансплантата в порівнянні з іншими способами трансплантації, а приживлення до ложу реципієнта практично ніколи не викликає ніяких ускладнень.
Деякі вчені, не заперечуючи максимальну вигідність в силу високої ефективності, застосування аутотрансплантатов з кістки нижньої щелепи, виводять причину не в схожій типології, а в схожості походження, що обумовлює близькість біохімічних параметрів між протоколлагенамі двох кісткових ділянок. Ще однією причиною вдалого приживлення кістки мембранного типу може бути наявність у неї кращою тривимірної структури, також від розсмоктування аутотрансплантат з нижньої щелепи вберігає і наявність значного кортикального шару, що теж ускладнює його швидке розсмоктування.
Крім того, паркан кісткового аутотрансплантата з нижньої щелепи є найкращим і з точки зору багатьох пацієнтів, так як він проводиться через внутрішню поверхню ротової порожнини і тому не залишає помітних естетичних дефектів і відрізняється невеликою післяопераційної хворобливістю, що сприяє легкості і відсутності побоювань з боку пацієнтів при ухваленні рішення про проведення операції.
Мал. 1. Забір аутокостная блоку з гілки нижньої щелепи зліва у пацієнта з втратою 35, 36, 37 і атрофією альвеолярного відростка по товщині.
Більшість фахівців дотримуються класичної методики установки дентальних імплантатів після приживлення кісткових аутоблоков, ми прийшли до висновку, що в тих випадках, коли існують умови для первинної фіксації, можлива імплантація одномоментно з кістковою пластикою, це дозволяє пацієнтові заощадити 4 місяці до протезування.
Мал. 2. Виконана дентальная імплантація, проте передня верхня. імплантатів не навантажено в кістку, потім пересадка змодельованого кісткового блоку.
За тією ж методикою можлива імплантація на верхній щелепі, особливістю одномоментної імплантації та кісткової пластики полягає в тому, що тут дуже багато важить конгруентність кісткового трансплантата і ложа для пересадки. Важливим є ушивання рани створенням слісто-надкостнічних «мішків». Що дозволяє уникнути розбіжності швів, завдяки відтоку скопилася крові і забезпечувати найбільш об'ємну площа для харчування і відповідно для загоєння.
Мал. 3. Ушивание рани над кістковими блоками П-образними і вузловими швами в два шари, тобто створенням «мішечків».
Аналогічна методика можлива при роботі на верхній щелепі.
Мал. 4. Виконано одноментная імплантація і аутрансплантація подбородочного аутокостная блоку в області 22, 24, 25, 26, 27.
Мал. 9. Схема реконструкції нижньої щелепи бікортікальнимі трансплантатами, фіксуються з лингвальной і вестибулярної сторін і кісткової стружкою між ними.
У тих випадках, коли відзначається відсутність частини або всієї щелепи разом з м'якими тканинами, ми вдаємося в реконструкції щелеп мікрохірургічними аутотрансплантатами.
У реконструкції щелеп основне місце відіграє властивість клаптя з наявністю такої кількості і якості кістки, яке дозволить відтворити анатомічну цілісність твердих тканин і в подальшому можливість застосування для дентальної імплантації та протезування.
Для тотальних і субтотальних дефектів нижньої щелепи кращий малогомілкової шкірно-кістковий клапоть. Малогомілкова кістка має досить великі опорними властивостями, маючи в наявності досить велика кількість кортикального компонента, і легко піддається моделюванню для відтворення анатомічних контурів. Клубовий або по-іншому паховий шкірно-кістковий клапоть оптимальний для реконструкції невеликих дефектів нижньої щелепи, в останніх випадках можливе іноді застосування вільної клубової кістки.
Для тотальних і субтотальних дефектів верхньої щелепи оптимальні променевої шкірно-кістковий і малогомілкової шкірно-кістковий клапті. У тих випадках, коли дефект охоплює скуло-верхньощелепної контрфорс сочетано з дефектом альвеолярного відростка, можливо виконати заповнення кісткового дефекту кортикально-губчастими тім'яними трансплантатами і нижньощелепними, взятими з гілки і підборіддя вільними трансплантатами, що володіють мезенхімальних походженням, що оптимально для реконструкції середньої зони особи .
Безумовно, домінантною залишається алгоритм, спрямований на приживлення клаптя на судинній ніжці. Якщо доводиться вибирати між зручністю для подальшої дентальної імплантації у вигляді наявності кортикальної пластинки кісткового компонента аутотрансплантата в області відтвореного альвеолярного відростка для подальшої імплантації та від цього яким або іншим чином знижується надійність роботи судинного анастомозу, необхідно вибирати надійність приживлення.
Часто виникають суперечки між імплантологами і реконструктивними хірургами про те, як повинна розташовуватися в області дефекту клубова кістка, однак досвід показує, що компромісів не може бути, оскільки при тромбозі судинного анастомозу, втрачається весь шматок. Необхідно також розуміти, що при розташуванні губчастого компонента в області альвеолярного відростка не заважає подальшої імплантації, оскільки протягом 6 місяців відбувається утворення нової.
Пацієнтка Ч .. 27 років, діагноз: остеокластома нижньої щелепи зліва.
Мал. 10. Пацієнтці виконана резекція нижньої щелепи в зв'язку з остеокластомой.
