1. Найрізноманітніші нозологические одиниці, до того ж, що вражають різні органи і сис-теми, легко об'єднуються єдиним загальним синдромом і розпізнаються за допомогою єдиного АДД.
2. Ефективна диференціальна діагностика може бути проведена протягом декількох хвилин, і навіть секунд, за допомогою найпростіших методичних засобів, як скарги, анамнез, аускультація.
Алгоритм диференціальної діагностики хвороб, що проявляються гострим болем у грудях.
1) Збіг чи розбіжність звичайних і алгоритмічних діагнозів. Перевірити, чи встановлені первинні остаточні діагнози, записані в історіях хвороби, за допомогою методів золотого стандарту, які доводять достовірність діагнозів. Найбільш переконливі методи золотого стандарту наведені в дужках під кожним діагнозом в АДД.
2) Число і різноманітність медичних досліджень і тестів, які використовуються в традиційній і алгоритмічної діагностиці хвороби.
3) Число симптомів, записаних в історії хвороби, і число симптомів у алгоритмі, що забезпечують встановлення кожного з зіставляються діагнозів.
4) Час звичайної і алгоритмічної діагностики. Час звичайної діагностики можна перевірити по датах записи в історії хвороби від моменту надходження до дати встановлення остаточного діагнозу. Час алгоритмічного діагнозу визначте з секундоміром в руці.
Ці чотири основних параметри дозволять виконати переконливу порівняльну ретроспективну оцінку традиційній і алгоритмічної діагностики тих же самих хвороб. Для алгоритмічної діагностики поточних хворих повинно бути взято до уваги вищезазначене попередження і обмеження.
17 різних діагнозів встановлюються за допомогою всього 9 методів дослідження:
1. Бесіда з пацієнтом (скарги і анамнез); 2. Огляд шкіри; 3. Аускультація серця; 4. Рентгенограма грудної клітини; 5. Контрастна рентгеноскопія стравоходу; 6.ЕКГ; 7. Амилаза сироватки; 8. Бактеріологічний посів мокротиння; 9. Плевральная біопсія.
При цьому більш складні методи 7, 8 і 9 використовуються єдиний раз і лише на останньому етапі діагностики, коли всі інші ймовірні діагнози вже виключені. Така алгоритмічна діагностика в умовах швидкої допомоги забирає хвилини, і навіть секунди. Мінімальна фінансова вартість кожного діагнозу також очевидна.
Порівняйте ваші самостійні діагнози. поставлені по пронумерованим симптомів у вихідному списку, з алгоритмічними діагнозами. поставленими за цими ж симптомами. Діагнози 1-14 позначені в алгоритмі жирним шрифтом і підкреслені. Жирним курсивом з номерами 1-4 перерахований мінімум симптомів, за допомогою яких АДД забезпечує швидку правильну діагностику.
Отже, вираз 12. (1/4 [1,2,3,4]) означає наступне: пацієнт 12, використаний 1 метод дослідження (бесіда з хворим скарги і анамнез) і 4 симптому 1,2,3,4. Даний приклад трактується по АДД наступним чином (див. Табл. 1 та перелік симптомів на початку статті).
12. 1. Гостра загрудинний біль в грудях; 2. Біль триває три години; 3. Біль не знімається прийомом соди, нітрогліцерину, і не посилюється при ковтанні і при нахилі вперед. 4. Раптовий напад сильного задишки. Д-з: Гостра масивна легенева емболія.
Порівняйте всі свої власні і алгоритмічні діагнози зазначеним способом.
1. (1/2 [1]). Д-з: Актиномікоз легень
2. (2/2 [1,2]) Д-з: Пролапс мітрального клапана.
3. (2/2 [1,2]). Д-з: Оперізуючий лишай
4. (3/3 [1,2,3]) Д-з: Гострий панкреатит
5. (4/4 [1,2,3,4]) Д-з: Мезотеліома плеври
6. (4/4 [1,2,3,4]) Д-з: Актиномікоз легень
7. (1/3 [1,2,3]) Д-з: Гострий негнійний перикардит
8. (1/3 [1,2,3]) Д-з: Дифузний спазм стравоходу
9. (1/3 [1,2,3]) Д-з: Стенокардія
10. (1/3 [1,2,3]) Д-з: Рефлюкс-езофагіт
11. (2/4 [1,2,3,4]) Д-з: Гострий інфаркт міокарда
12. (1/4 [1,2,3,4]) Д-з: Гостра масивна легенева емболія
13. (1/4 [1,2,3,4]) Д-з: Синдром подразнення товстої кишки
14. (2/4 [1,2,3,4]) Д-з: Пролапс мітрального клапана
Отже, 17 різних діагнозів встановлені за допомогою АДД за допомогою лише 9 методів, і 44 симптомів. Дуже важливо, що для діагностики використовувалися найпростіші методи. Для всіх 17 діагнозів використовувалася бесіда з пацієнтом (скарги і анамнез). Для 4 діагнозів застосовувався огляд. Для 1 діагнозу аускультація серця. Для 3 рентгенограма грудної клітини. В 1 випадку рентгеноскопія стравоходу. В 1 випадку ЕКГ. В 1 випадку амілаза сироватки. В 1 випадку бактеріологічне дослідження мокротиння, і в 1 випадку біопсія плеври.
Порівняйте число ваших початкових, і алгоритмічних діагнозів, методів і симптомів. Переваги алгоритмічного клінічного мислення в діагностиці і медичну освіту, в порівнянні з традиційними, видаються очевидними. Порівняйте також вартість діагнозу, час діагностики, зусилля лікарів, психологічне і матеріальне напруга пацієнтів в процесі численних досліджень, особливо, дорогих інвазивних, і т.д. при звичайному і алгоритмічній процесах діагностики.
При порівняльній оцінці традиційної та алгоритмічної діагностики корисно згадати, що діагностика хвороб подібна доказу геометричній теореми, коли потрібні тільки ті аргументи, які необхідні і достатні для доказу. На відміну від синдромного алгоритмічного мислення, традиційна діагностика щедро пропонує лікаря велика кількість симптомів, серед яких абсолютна більшість надлишкових, непотрібних для виділення даної хвороби серед інших подібних захворювань. При цьому мислення лікаря не обмежується розглядом лише тих характеристик, які є достатніми для доказу достовірного діагнозу. Зате справжній алгоритм забезпечує лікаря мінімум симптомів, достатніх і вирішальних для диференціальної діагностики і остаточного діагнозу.
Стратегічно важлива послідовність виявлення симптомів. Екстрена диференціальна діагностика починається з найбільш небезпечних хвороб. Це представлено в лівому стовпчику АДД, де сконцентровані хвороби, що викликають загрудинную біль. В умовах швидкої допомоги ймовірні грудні катастрофи ГІМ і легенева емболія розпізнаються за кілька секунд і хвилин (питання відповіді, елементарні дії, ЕКГ) з виключенням інших ймовірних подібних хвороб. Важливо також, що остаточні діагнози можуть бути встановлені мінімальними методами золотого стандарту, які позначені в Табл. 1 в дужках.
Так на практиці виглядають наведені вище чотири особливості оптимального клінічного мислення, які радикально поліпшують першу з названих діагностичну проблему.
На жаль, в медичній літературі і практиці відсутні АДД для найважливіших станів, з якими зустрічається лікар швидкої допомоги. Це й не дивно, якщо врахувати, що для такої роботи необхідно створити алгоритми, що містять всі провідні синдроми і все, або більшу частину гострих захворювань і станів, що проявляються цими синдромами, незалежно від локалізації, патогенезу, етіології і особливостей патологічного процесу.
При наявності відповідних клінічних синдромів диференціальна діагностика повинна починатися з найбільш небезпечних хвороб, що обумовлюють смертельно небезпечні грудні, мозкові або черевні катастрофи, незалежно від локалізації та етіології раптового патологічного стану. Стратегічно це оптимальний підхід.
Наступні міркування можуть виявитися корисними в практиці лікаря швидкої допомоги. Нижче перераховані найважливіші провідні синдроми, хвороби і стану, найбільш ймовірні при даних синдромах, і вимагають екстреної діагностики і адекватної допомоги.
1. Гострий біль в грудях
1. Гострий інфаркт міокарда ГІМ; 2. Спонтанний або травматичний пневмоторакс; 3. Легенева емболія; 4. Аневризма аорти; 5. Шийний і / або грудної остеохондроз.
2. Гострий біль в епігастрії
1. Вражена хіатальная грижа; 2. Перфорація високою виразки шлунка; 3. Оклюзія черевної аорти і гілок; 4. Черевна форма ГІМ.
3. Раптова задишка
1.ОІМ; 2. Серцева астма; 3. Легенева емболія; 4. Аспірація стороннього тіла. 5. Випотной перикардит.
4. Раптова втрата свідомості
1. Раптова кардіогенна смерть; 2. Мозгова емболія або інсульт; 3. Легенева емболія; 4. ГІМ; 5. Аневризма аорти.
5.Внезапний дифузний ціаноз
1. Легенева емболія.
6. Експрес ЕКГ діагностика
1. ГІМ; 2. Аневризма аорти.
7. Експрес рентгенодіагностікасердечно-судинної системи
1. Легеневий набряк; 2. Масивний випітної перикардит. 3. Аневризма аорти; 4. Шийний і / або грудної остеохондроз.
8. Синдром ураження міокарда
1.ОІМ; 2. Серцева астма.
9. Гостра недостатність лівого шлуночка
1. ГІМ; 2. Легенева емболія; 3. Пароксизмальна тахікардія.
10. Гостра недостатність правого шлуночка
1. Легенева емболія; 2. Спонтанний пневмоторакс; 3. Масивний випітної плеврит.
Неможливо, щоб важко було вчитися!
Треба, щоб вчитися було радісно, трепетно, і переможно!
Борис Житков
II. Дидактичні проблеми медичної освіти, і їх рішення.
Є чотири рівня знань / навчання:
IЗнанія-знайомства вміння пізнати, розрізнити знайомі раніше предмет, явище, інформацію;
II Знання-копії вміння переказати засвоєну інформацію по пам'яті або змістом;
IIIЗнанія-вміння вміння застосувати отримані знання в практичній діяльності.
IVЗнанія-трансформації вміння перетворити наявні знання для вирішення нових завдань і проблем, творча діяльність.
Головна проблема в тому, що вища школа, призначена для навчання професійної практичної діяльності (III рівень навчання), використовує методичне озброєння, здатне забезпечити тільки перші два рівня навчання. Іншими словами, забезпечуючи майбутнього фахівця спеціальними знаннями, вуз не забезпечує кожного випускнікауменіем ефективно практично працювати. І тут справа зовсім не в якості окремих викладачів, недбайливості студентів, часу навчання, зарплати, і т.п. Справа в тому, що різним рівням навчання потрібно вчити по-різному, різними дидактичними системами.
Дидактична система це певний комплекс методів і засобів управління пізнавальною діяльністю КОЖНОГО окремого учня даної навчальної групи.
Ключове і системоутворюючі слово тут кожного. Адже кожен пілот повинен надійно пілотувати літак. Кожен лікар повинен впевнено розпізнавати хвороби і ефективно лікувати хворих
Є вісім Дидактичних Систем (ДС) для яких характерні наступні принципові відмінності. За принципом управління розімкнутий і циклічний процес навчання. За характером розсіяний і направлений інформаційний процес. Чи по кишені ручне і автоматичне керування процесом навчання. Сім з цих восьми ДС при сучасному професійному масовому освіті не забезпечують КОЖНОМУ учню III рівень навчання. І тільки одна з них восьма з циклічним спрямованим автоматичним навчанням може гарантувати кожному, кого навчають ефективну професійну практичну діяльність, в тому числі, ефективну діагностику навіть в екстремальних умовах швидкої допомоги. І тільки наступного комплекс процесу навчання повністю забезпечує практичне досягнення теоретичних можливостей восьмий дидактичної системи. Це: справжнє програмованого навчання з ефективною зворотним зв'язком по кожному симптому, алгоритми диференціальної діагностики, засновані на них діагностичні комп'ютерні експертні системи, навчальна гра, індивідуальний програмований контроль успішності професійної діяльності. Ідеальний варіант поєднання всіх цих найбільш ефективних методів навчання на III рівні в єдиній навчальній комп'ютерній системі.
Програмоване навчання (ПО) це заздалегідь спланований і відповідно організоване управління розумовою діяльністю учня в процесі навчання. Наступні особливості забезпечують ефективність управління.
1. Порціонне надання учню найважливіших відомостей, що підлягають засвоєнню.
2. Оптимальна система розумових або фізичних операцій (навчальна програма), що забезпечують послідовне рішення задачі.
3. Постійний негайний контроль (зворотний зв'язок), що дозволяє учневі і педагогу дізнатися, як засвоєний матеріал. Це різко підвищує активність учнів і забезпечує високі результати навчання.
4. Подальше просування в навчанні допускається лише в тому випадку, якщо попередній матеріал засвоєний правильно.
5. Можливість індивідуалізувати терміни навчання, оскільки швидкість ПО визначається індивідуальними здібностями учня.
З урахуванням вищевикладеного поняття дидактичної системи і принципових можливостей ДС, узагальнююча формула ПО може бути представлена наступним чином.
ПО це дидактична система з циклічним управлінням розумовою діяльністю учня (оптимальна пряма і постійна ефективний зворотний зв'язок), спрямованим інформаційним процесом, що забезпечує кожному учневі індивідуальне навчання відповідно до його здібностями, і автоматизованими засобами управління процесом навчання (програмований підручник або технічний засіб ПО навчальні пристрої , а також відповідна комп'ютерна система).
Створення справжнього програмованого підручника або професійного керівництва складна творче завдання. Тут Новомосковсктель повинен отримати обґрунтовану зворотний зв'язок з поясненнями і доказами по кожному симптому в кожної діагностичної задачі.
Слід розрізняти програмованого навчання (ПО) від програмованого контролю (ПК). Програмований це контроль, при якому правильні відповіді на поставлені запитання заздалегідь запрограмовані упорядником запитальника і виділені у вигляді еталонів.
Вище наведені чотири рівні навчання. Програмований контроль повинен повністю розпізнавати, чи досягнуто кожен з чотирьох рівнів навчання. В принципі це досягається за допомогою, так званої, тест-сходи. Зокрема, дуже важливо упевнитися, чи досягнуто третій рівень навчання вміння правильно вирішувати професійні завдання, особливо, вміння діагностувати хвороби.
З тестуванням медиків теж є серйозні проблеми. Наприклад, на Заході всі іспити в медичній школі представляють письмове тестування. Однак, існуючий вУкаіни міф про дуже високої складності екзаменаційних медичних тестів явно перебільшений. Майже всі питання тестів виявляють лише I-II рівні навчання відповіді на питання. Тести III рівня, призначені виявити істинне вміння діагностувати хвороби, майже відсутні. Це свідчить про порушення методики справжньої тест-сходи.
Вищевказане рішення діагностичних і дидактичних проблем фактично зумовить інтелектуальне і психологічний переозброєння клінічної діагностики та професійного медичної освіти.
Маленьким ключем можна відкрити велику скриню
Р. Гамзатов
III. Проблеми комп'ютерної діагностики хвороб, і їх рішення.
Комп'ютерна діагностика не виправдала райдужних надій, що покладалися на неї на початку розробки проблеми. Наступні фактори послужили причиною цього.
1. Основою принципово нових інформаційних та технічних засобів залишився неефективний нозологический принцип діагностики.
2. Застосовувався головний принцип комп'ютерної діагностики спирався на підрахунок статистичної ймовірності кожної хвороби при кількісному обліку цінності кожного симптому. Однак необхідні достовірні статистичні дані відсутні. Вони і не можуть бути однаковими для країн з різним рівнем охорони здоров'я та культури. А комп'ютер сам по собі не здатен перетворити відсутність статистичних даних в їх наявність.
Подання про діагностичні можливості AES дає рис. 7.
Оригінальні AES присвячені діагностиці хвороб в найважливіших клінічних областях внутрішніх хвороб, і травматології. Створення продукту Hepatobiliary AES завершено і готово до масового впровадження в діагностичну практику і медичну освіту. Система забезпечує швидку вичерпну диференціальну діагностику 97 захворювань печінки і жовчних шляхів, деякі хвороби крові, і інші хвороби, які проявляються жовтяницею. Система забезпечує 950 діагностичних висновків, заснованих на клінічних, лабораторних, інструментальних, і ін. Даних. В процесі розробки десять інших AES.
Будь-яка AES може бути встановлена на будь-якому настільному або переносному персональному комп'ютері, включаючи портативний долонний комп'ютер (Palmtop, наприклад, Cassiopeia). Ті ж самі можливості мають відповідні СКЕС.
У нас також Новомосковскют:
-
- Валеріана лікарська - опис, лікарську сировину, застосування
- Що таке еризипелоїду (рожа)? Ознаки захворювання, симптоми - як відбувається зараження еризипелоїду (пикою). Прояв хвороби у свиней та інших тварин. Симптоми еризипелоїду у людини, можливі ускладнення. Діагностика, лікування та профілактика пики