офтальмологічне обстеження

Скарги хворих: зниження гостроти зору (неврити і атрофія зорового нерва), періодичне короткочасне затуманення зору при підвищенні внутрішньочерепного тиску. Порушення здатності пізнавання предметів або їх окремих якостей (ураження задніх відділів тім'яно-потиличної області). Випадання половини або чверті полів зору на обох очах (ураження інтракраніальних відділів зорових шляхів). Болі в області очі без ознак запалення очного яблука (мігрень, невралгія трійчастого нерва). Двоїння в горизонтальній, вертикальній або косих площинах (ураження окорухових нервів III, IV, VI пар або патологічний процес в орбіті).

Зовнішній огляд очей

  • а) Ширина очних щілин змінюється внаслідок різних причин. Значно звужується очна щілина при опущенні верхньої повіки - птозе, який може бути вродженим і набутим. Набутий птоз залежить здебільшого від паралічу м'яза, що піднімає верхню повіку (III пара), від захворювання м'язів ока (міастенія, міопатія), паралічу симпатичного нерва (параліч гладкої м'язи верхньої повіки);
  • б) Рефлекторний спазм кругового м'яза повік (блефароспазм) спостерігається при ураженні мозкових оболонок, істерії, початкових проявах геми- або параспазм, а також часто при великих полушарних ураженнях на стороні вогнища;
  • в) Розширення очної щілини відзначається при паралічі лицьового нерва. Характерна неможливість змикання століття (лагофтальм), внаслідок чого око постійно відкритий, сльозяться;
  • г) Випинання очного яблука з очниці (екзофтальм) може бути одностороннім, двостороннім, пульсуючим. Односторонній екзофтальм спостерігається при захворюваннях очниці (ретробульбарна пухлина, запалення теноновой сумки і т. Д.), Пухлинах головного мозку, а також при подразненні шийних симпатичних вузлів, коли поряд з екзофтальм відзначається розширення очної щілини і зіниці. При двосторонньому випинанні очних яблук потрібно думати про ендокринній отечном екзофтальмі. Пульсуючий екзофтальм виникає при розриві внутрішньої сонної артерії в запалі пазусі; при цьому поряд з пульсацією очного яблука вислуховується дме шум (через очне яблуко), часто відчувається самим хворим;
  • д) Западіння очного яблука в глиб очниці (енофтальм) в поєднанні зі звуженням очної щілини і зіниці (міоз), що носить назву синдрому Горнера, свідчить про випаданні функції шийного симпатичного нерва;
  • е) Досліджуються форма і величина зіниць, а також реакції зіниці на світло (пряма і співдружніх), при конвергенції і акомодації. Рефлекторна нерухомість зіниць, т. Е. Відсутність прямої і содружественной реакції їх на світло при зберіганню звуженні при конвергенції (симптом Аргайлла Робертсона), в більшості випадків спостерігається при табесе і прогресивному паралічі. Дуже часто при цьому відзначаються нерівномірна ширина зіниць (анізокорія), а також зміна форми (витягнута, незграбна) і краю (нерівний) зіниці. Зіниці не реагують або дуже погано реагують на мідріетіческіе і миопического кошти. При синдромі Ейді при конвергенції спостерігається тонічна реакція зіниць - протягом декількох секунд зіниця звужується, після закінчення конвергенції повільно розширюється (від 30-40 с до кількох хвилин); відзначаються анизокория, зміна величини зіниці протягом дня, швидке звуження його під впливом міотичних засобів і розширення від мидриатических. Як правило, процес буває одностороннім;
  • ж) Відкладення зеленувато-бурого пігменту по периферії рогової оболонки ока у вигляді кільця або півкільця (корнеального кільце Кайзера-Флейшера) є патогномонічним для гепато-церебральної дистрофії;
  • з) Порушення рухливості очного яблука при наявності або відсутності косоокості спостерігається у випадках ураження окорухових нервів (III, IV, VI).

Параліч відвідного нерва (VI) супроводжується сходящимся косоокістю (очне яблуко повернуто досередини), обмеженням рухливості очного яблука назовні, посиленням двоїння при погляді назовні. Ізольований параліч блокового нерва (IV) зустрічається вкрай рідко. При цьому спостерігається косоокість, що розходиться в вертикальному напрямку; очне яблуко повернуто догори і досередини, диплопія відзначається тільки при погляді вниз. Параліч окорухового нерва (III) може бути повним і неповним. При повному паралічі верхню повіку опущено (птоз); очне яблуко повернуто назовні і злегка вниз (розходиться косоокість), виявляються диплопія, розширення зіниці, погіршення зору на близькій відстані (параліч акомодації), очей кілька вистоїть з орбіти (екзофтальм). При неповному паралічі окорухового нерва уражаються окремі м'язи. Якщо до повного паралічу цього нерва приєднується ураження відвідного і блокового нервів, то розвивається повна офтальмоплегия при ураженні одних зовнішніх м'язів очі настає зовнішня офтальмоплегия, при ураженні тільки внутрішніх м'язів очі - внутрішня офтальмоплегия.

Асоційовані розлади руху очних яблук в сторони, вгору і вниз при можливості ізольованого переміщення одного ока (параліч погляду) спостерігаються при порушенні зв'язків між ядрами очних нервів, головним чином в задньому поздовжньому пучку, а також в четверохолміе і в задньому відділі лобової звивини. Відхилення одного очі догори і назовні, а іншого - донизу і досередини від середньої лінії (симптом Гертвіга - Мажанді) буває при ураженні стовбура мозку. При цьому вогнище ураження локалізується на стороні очі, відхиленого донизу.

офтальмоскопически обстеження

Офтальмоскопически обстеження виявляє зміни очного дна при патології нервової системи.

Застійний диск зорового нерва - незапальний набряк, в більшості випадків обумовлений підвищенням внутрішньочерепного тиску (пухлини головного мозку, абсцеси, гідроцефалія, паразитарні кісти - цистицерк, ехінокок, менінгіт, енцефаліт, судинна гіпертонія і т. Д.). Як правило, застійні диски бувають двосторонніми, проте застійні явища на обох очах можуть бути виражені неоднаково.

При початковому застійному диску спостерігаються гіперемія, стертість кордонів, обмежений крайової набряк, найчастіше верхнього і нижнього країв диска зорового нерва. Калібр артерій не змінений, вени дещо розширені, але не звивистих. Крововиливів, як правило, в цій стадії не буває. Для вираженого застійного диска характерні більш виражена гіперемія його, поширення набряку по всьому диску, значне збільшення його в діаметрі і вистояніе в склоподібне тіло, стертость кордонів. Артерії звужені, вени значно розширені, повнокровні і звивистих. Множинні крововиливи і білі вогнища є не тільки на поверхні диска, але і в прилеглій до нього сітківці. При тривалому існуванні застійний диск поступово переходить в атрофію (атрофія після застою). З'являється сіруватий відтінок диска, зменшується набряк тканини, вени стають менш повнокровними і розширеними, крововиливи розсмоктуються, вогнища зникають.

Характерною особливістю застійного диска є тривале збереження зорових функцій - гостроти зору, поля зору. Гострота зору може залишатися нормальною протягом декількох місяців, а іноді і більш тривалий час (один рік). З переходом застійного диска в атрофію відзначається падіння зору аж до сліпоти і звуження меж поля зору.

Один з найбільш ранніх ознак застійних дисків (внаслідок набряку) - збільшення сліпої плями, іноді невелике, в інших випадках в 3-4 рази. До ранніх ознак застійних дисків відноситься також підвищення тиску в центральній артерії сітківки. В основному це стосується діастолічного тиску, яке підвищується до 60-80 мм рт. ст. (Норма - від 35 до 40 мм рт. Ст.).

При ускладнених застійних дисках поряд з впливом підвищеного внутрішньочерепного тиску відзначається і безпосередній вплив патологічного процесу на зоровий шлях. Цей вплив може бути безпосереднім або через розширену шлуночкову систему мозку, або за допомогою дислокації мозку. Для ускладнених застійних дисків характерні:

  1. атипові зміни поля зору;
  2. висока гострота зору при різко зміненому поле зору;
  3. різка різниця в гостроті зору обох очей;
  4. різке зниження гостроти зору при застійних дисках без атрофічних змін або при початковій слабо вираженою атрофії;
  5. розвиток атрофії зорового нерва на одному оці при двосторонніх застійних дисках.

Гостре порушення кровообігу в системі артерій, що живлять зоровий нерв, спостерігається при церебральної формі гіпертонічної хвороби і атеросклерозі. Захворювання починається гостро, з різкого зниження зору (до декількох десятих або сотих) на одному оці. З боку очного дна відзначається виражений набряк диска зорового нерва з молочно-білого або жовтуватого забарвленням набряку тканини. Межі диска знітився, вистояніе його в склоподібне тіло помірне. Артерії сітківки дуже вузькі, малопомітні, губляться в набряклою тканини, вени не розширені. На диску і навколо нього крововиливи. Набряк диска зорового нерва тримається від декількох днів до 2-3 тижнів і переходить в атрофію зорового нерва. Зорові функції відновлюються погано.

Неврит зорового нерва - запальний процес в цей нерв. Зустрічається при гострих запальних захворюваннях нервової системи (менінгіти, енцефаліти, енцефаломієліти). З хронічних інфекційних захворювань найбільше значення має нейросифилис.

При слабо вираженому запальному процесі диск зорового нерва злегка гиперемирован, межі його знітився, артерії та вени злегка розширені. Для різко вираженого невриту характерна значна гіперемія і стушеванность кордонів диска зорового нерва. Він зливається з навколишнім фоном очного дна і визначити його можна тільки за місцем виходу великих судин. Є множинні крововиливи і білі вогнища ексудату на поверхні диска і в прилеглій сітківці. Різко розширені артерії та вени прикриті каламутній тканиною диска. У більшості випадків для невриту характерна відсутність вистоянія диска зорового нерва над рівнем навколишньої сітківки. При переході невриту в атрофію відзначається зменшення гіперемії та розвиток спочатку ледь помітного збліднення диска. Крововиливи і вогнища ексудату поступово розсмоктуються, судини звужуються (особливо артерії), сосок стає білого кольору і розвивається картина вторинної атрофії зорових нервів. Характерно раннє порушення зорових функцій, наступає одночасно з розвитком офтальмоскопических змін. Вони проявляються в зниженні гостроти зору (від десятих до сотих, в деяких випадках до світловідчуття), в змінах поля зору (концентричне звуження меж, центральні та парацентральних скотоми), а також в розладі відчуття кольору.

Ретробульбарний неврит зорових нервів характеризується різноманітною картиною очного дна. Вона визначається як локалізацією процесу в зоровому нерві, так і інтенсивністю запальних змін. Поряд з нормальною картиною очного дна можуть спостерігатися зміни, властиві як невриту, так і застійному диску. Зустрічається головним чином при розсіяному склерозі, а також при оптико-хіазмально арахноидите, оптикомиелит, менінгіті, енцефаліті. Характерна ознака ретробульбарного невриту - невідповідність між Офтальмоскопически змінами та станом зорових функцій. При незначних змінах очного дна спостерігається швидке і різке зниження зору: у одних випадках протягом декількох годин зір падає до світловідчуття, в інших - воно знижується до декількох сотих. Поряд з цим відзначаються болі за очним яблуком, особливо при його рухах, і незначний екзофтальм (внаслідок набряку орбітальної клітковини).

Різке зниження зору зазвичай тримається від декількох днів до декількох тижнів, після чого зір починає відновлюватися, але не завжди відновлення буває повним. У цьому період при дослідженні поля зору виявляється характерна для ретробульбарного невриту центральна абсолютна або відносна скотома на білий і інші кольори. При ретробульбарном невриті переважно уражається папилло-макулярний пучок; внаслідок цього найчастіше відзначається збліднення скроневої половини соска, що майже патогномонічні для розсіяного склерозу. Однак іноді розвивається проста атрофія з зблідненням всього диска зорового нерва.

Атрофія зорових нервів є наслідком різноманітних процесів. Зустрічається первинна (проста) атрофія зорових нервів і вторинна. Первинна розвивається при табесе, пухлинах гіпофіза, на грунті травми, при леберовской атрофії. З боку очного дна відзначається збліднення диска зорового нерва з чітко вираженими межами його. При вираженій атрофії диск зорового нерва абсолютно білого кольору, судини (особливо артерії) різко звужені. Вторинна атрофія розвивається після невритів і застійних дисків. На очному дні поряд з зблідненням диска зорового нерва виявляється стерта його кордонів.

Поєднання простий атрофії зорового нерва на одному оці з застійним диском на іншому (синдром Фостера-Кеннеді) спостерігається найчастіше при пухлинах, абсцесах базальної поверхні лобової частки мозку. При цьому атрофія зорового нерва виникає на стороні пухлини або абсцесу, а застійний диск - на протилежній.

При закупорці внутрішньої сонної артерії до відходження очноямковуартерії відзначається атрофія зорового нерва на стороні закупореній артерії в поєднанні з геміплегією протилежного боку (перехресний оптико-пірамідний синдром).

Зміни жовтої плями - при дитячій формі сімейної ідіотії в області жовтої плями спостерігається білий фокус округлої форми, величиною в 2-3 діаметра диска з вишнево-червоним забарвленням в центрі. Спочатку диск зорового нерва не змінений, пізніше стає блідим. При юнацької формі цього захворювання настає поступове погіршення зору аж до сліпоти. На очному дні відзначається пігментна дегенерація в центральних відділах або на периферії сітківки.

Зміни судин сітківки спостерігаються найчастіше при гіпертонічній хворобі і атеросклерозі судин головного мозку. Розрізняють три стадії змін очного дна при гіпертонічній хворобі.

  1. Гіпертонічна ангіопатія сітківки - на дні ока відзначаються зміни тільки калібру судин у вигляді їх звуження, рідше розширення, штопорообразной звивистості венул в макулярній області (симптом Гвіста). У цій стадії бувають спазми артерій, можливі невеликий набряк диска зорового нерва і навколишнього сітківки, дрібні точкові крововиливи в сітківку.
  2. Гіпертонічний ангиосклероз сітківки - для цієї стадії характерні нерівномірність калібру артерій, їх звивистість або, навпаки, прямолінійність; ущільнення артеріальної стінки; судинний рефлекс набуває жовтуватий відтінок (феномен мідного дроту). Надалі посудину запустевает і перетворюється в тонку білу смужку (феномен срібного дроту). Склероз ретінальних артерій часто супроводжується феноменом артеріо-венозного перехрещення Гуніа-Салюса: вигин вени під тиском лежить на ній склерозированной артерії.
  3. Гіпертонічна ретинопатія - подальший розвиток склеротичних явищ в судинах сітківки призводить до змін самої тканини сітківки у вигляді набряку, дегенеративних вогнищ і крововиливів.

При церебральної формі гіпертонічної хвороби нерідко спостерігаються зміни з боку диска зорового нерва і сітківки за типом нейроретінопатіі.

Ангиоматозе сітківки буває самостійним захворюванням або супроводжує ангіоматозу центральної нервової системи (хвороба Тіппеля-Ліндау). При цьому на периферії очного дна розташовується червоного кольору куляста пухлина діаметром в 2-4 рази більше діаметра диска, в яку входять два розширених і звивистих судини - артерія і вена, що йдуть від диска зорового нерва. Надалі з'являються ексудати білого кольору різної величини. Пухлина і ексудати нерідко призводять до відшарування сітківки.

Схожі статті