Сторінка 29 з 29
Клінічні підходи при оцінці стану хворих після інфаркту міокарда
З клінічної точки зору неінвазивні процедури явно краще при скринінгових обстеженнях, в той час як для певної групи хворих цілком допустимо застосування більш агресивних, інвазивних методів. Використання поетапного підходу, починаючи з неінвазивної реєстрації пізніх шлуночкових потенціалів, дозволить здійснити попередній відбір хворих для подальшого їх обстеження інвазивними електрофізіологічними методами. Правомірність такого підходу була перевірена в ході проспективного дослідження у 132 хворих після інфаркту міокарда [65].
Це наочно показує комбіноване використання методів усереднення сигналу і програмної стимуляції шлуночків, що допомагає ідентифікувати підгрупи хворих з явно різним ризиком виникнення спонтанної симптоматичної стабільною шлуночкової тахікардії (рис. 11.21). Хворі з пізніми потенціалами (незалежно від їх тривалості) мають в 4,4 рази більший ризик розвитку симптоматичної стабільною шлуночкової тахікардії (7 з 59 хворих, т. Е. 11,9%), ніж хворі без пізніх потенціалів (2 з 73 хворих, т. е. 2,7%). Подальше підвищення ризику шлуночкової тахікардії спостерігається у хворих з пізніми потенціалами і аномальними реакціями шлуночків на електричну стимуляцію. Спонтанна шлуночковатахікардія розвинулася згодом у 7 з 35 хворих (20%) з аномальною реакцією шлуночків на стимуляцію і не спостерігалася ні у одного з 24 хворих з нормальними реакціями. Ще одним важливим критерієм є частота індукованої шлуночкової тахікардії. Спонтанні напади шлуночкової тахікардії виникали тільки в тому випадку, коли ця частота була нижчою 270 уд / хв. Таким чином, визиваеми тріпотіння або фібриляції шлуночків (частота> 270 уд / хв) не має клінічного прогностичного значення на відміну від индуцируемой мономорфной і відносно повільної тахиаритмии.
Таблиця 11.6. Прогностична цінність визначення пізніх потенціалів (за даними проспективних досліджень)
ПП - пізні потенціали; ЗТ - шлуночковатахікардія.
Мал. 11.21. Значимість визначення потенціалів і проведення стимуляції шлуночків для прогнозування спонтанного виникнення стійкої шлуночкової тахікардії у 132 хворих після недавнього інфаркту міокарда. ТВЖ - відбите (зхо) збудження шлуночків; ПП - пізній потенціал; Ст. ЗТ - стійка шлуночкова тахікардія; ДН - тривале спостереження; ПВЖ - передчасне збудження шлуночків
Таким чином, хворі з найбільшим ризиком розвитку симптоматичної стабільною шлуночкової тахікардії після інфаркту міокарда характеризуються наступним: 1) наявністю пізніх потенціалів; 2) аномальними реакціями на програмну стимуляцію шлуночків; 3) відносно низькою (менше 270 уд / хв) частотою індукованої шлуночкової тахікардії (див. Рис. 11.21). У хворих цієї підгрупи найбільш ефективна традиційна антиаритмічної терапії.
Після того як ці результати будуть підтверджені подальшими дослідженнями, необхідно буде також встановити, яку антиаритмическую терапію слід призначити таким хворим і як контролювати її ефективність. Попередній досвід лікування хворих з підтвердженою стабільною шлуночкової тахікардією показує, що найбільш адекватним методом дослідження в подібних ситуаціях є серійне електрофізіологічне тестування [66-68]. Це особливо стосується спонтанної шлуночкової екстрасистолії низьких градацій між нападами. Що стосується хворих з частою і складною шлуночкової ектопією, попередні дані свідчать про поліпшення прогнозу при використанні антиаритмічних препаратів для придушення спонтанної аритмії [69, 70].
Судячи з наявної в даний час інформації, усереднення сигналу ЕКГ при виявленні пізніх шлуночкових потенціалів представляється досить багатообіцяючим сучасним методом ідентифікації хворих з ризиком шлуночкової тахіаритмії. Однак для порівняльної оцінки цього методу щодо прогнозу шлуночкової тахікардії та раптової серцевої смерті потрібні подальші дослідження. Подальша оцінка необхідна також для найбільш значимих характеристик низкоамплитудной фрагментарною активності (тривалість, амплітуда, спектр частот) при прогнозуванні стану хворих після інфаркту міокарда. Велике число хибнопозитивних результатів (що справедливо не тільки для методу усереднення ЕКГ-сигналу, але і для довготривалого ЕКГ-моніторингу), по-видимому, не дозволяє розраховувати на те, що будь-якої один метод буде здатний визначити ризик стабільною шлуночкової тахікардії або раптової смерті для будь-якого конкретного хворого.
У зв'язку з цим довготривалий ЕКГ-моніторинг і усереднена електрокардіографія можуть виявитися корисними в якості скринінг-методів, тоді як програмна стимуляція шлуночків може служити для подальшого уточнення ступеня ризику.