Evaluation of efficiency of neurotrophic treatment
of partial optic nerve atrophy in patients with
disseminated sclerosis according to data
of electrophysiologic examination
O.P. Kovtun, S.A. Korotkih, I.V. Ionkina
GOU VPO Ural State Medical Academy of Roszdrav, Ekaterinburg
Purpose: to evaluate efficiency of Cortexin in combination with sympathetic correction in patients with disseminated sclerosis and partial optic nerve atrophy.
Results and conclusion: 53 patients (94 eyes) with disseminated sclerosis and partial optic nerve atrophy were included. Average age was 33, 4 years old. There were divided into 2 groups. Treatment of patients of the 1st group (50 eyes) included only transcutaneous electrostimulation. In the 2nd group (44 eyes) there was a combination of transcutaneous electrostimulation and parabulbar injections of Cortexin once a day during 10 days. Dynamics of visual acuity, electrophysiological indices pointed out the advantage of combined method of treatment. Cortexin could be recommended for usage in patients with disseminated sclerosis and partial optic nerve atrophy.
Поширеність розсіяного склерозу (РС) - хронічного захворювання центральної нервової системи (ЦНС) - росте в багатьох країнах світу, що пов'язано не тільки зі збільшенням тривалості життя хворих, але і з очевидним зростанням захворюваності. Хвороба, як правило, вражає осіб молодого і середнього віку. В останні роки РС став частіше виявлятися, що, можливо, пов'язано з поліпшенням ранньої діагностики і появою магнітно-резонансної томографії, електрофізіологічних досліджень [5,11].
Серед патології зорового нерва (ДТ) оптичні неврити (ОН) зустрічаються в 30-40% випадків. Більшість дослідників вважають, що у 80% хворих ОН може бути першим, а іноді і єдиним проявом РС, при цьому в 13% випадків ОН виникає вже на тлі загальної клініки РС [8,9].
Особливістю ОН при РС є руйнування мієліну - особливого типу плазматичних мембран, які формують оболонку навколо аксонів.
Зниження зору при ОН викликано виникненням блоку провідності блоку імпульсу зору. Затримка проведення, виявляється за допомогою візуально-викликаних потенціалів (ЗВП), може виникати раніше клінічних проявів. Надалі, в результаті виниклої ішемії, компресії і впливу токсичних продуктів, відбувається руйнування аксонів, що призводить до виникнення часткової атрофії зорового нерва (ЧАЗН) у 35-50% хворих.
В даний час РС розглядається не тільки як демієлінізуюче захворювання ЦНС, а й як нейродегенеративне захворювання. Єдиного погляду на патогенез РС немає. Відомо, що захворювання опосередковано мієлін-реактивними Т-клітинами, що належать до Т-хелперів 1-го типу, тобто до підтипу СД 4+ Т-клітин, що продукують прозапальні цитокіни: інтерферон # 947 ;, фактор некрозу пухлини # 945 ;, інтерлейкін-2. На початку загострення РС відбувається системна активація Т-хелперів, які в результаті набувають здатність проходити через гематоенцефалічний бар'єр (ГЕБ). Проникнувши в мозок, вони розпізнають антигени мієліну, отримують додатковий активаційний сигнал,, продукують хемокіни і таким чином привертають і активують макрофаги і мікроглію - ефектори демієлінізації і аксонального пошкодження. Спостерігається виборча вогнищева деструкція мієліну, волокон білої речовини, при відносному збереженні більшості аксонів, проте при тривалому і важкому перебігу захворювання частина аксонів піддається повного розпаду. Поразка все більшого числа аксонів в ході повторних загострень веде до накопичення стійкого неврологічного дефіциту і прогресуванню захворювання. Суттєве значення в розвитку нейродегенерации при РС та інших захворюваннях ЦНС має оксидантний стрес і локально віднайдені продукти перекисного окислення, тісно пов'язані з активністю иммунопатологического процесу. У численних дослідженнях продемонстрована роль збільшення продукції вільних радикалів і / або зниження оксидантної захисту мозку як одного з можливих механізмів пошкодження тканини при розсіяному склерозі. Гіперпродукція вільних радикалів призводить до руйнування клітинних мембран. Застосування препаратів, що мають нейротрофическим, антиоксидантний ефект, що проникають через гематоенцефалічний бар'єр, є важливим компонентом патогенетичної терапії різних уражень центральної нервової системи, в тому числі і РС [12]. На відміну від більшості нейродегенеративних захворювань пацієнти з РС можуть бути виявлені на початкових стадіях захворювання, що сприяє ранньому початку модифікує перебіг захворювання терапії і зниження нейродегенеративних процесів, що призводять до прогресування захворювання та інвалідності пацієнта.
Як препарат, що володіє нейропротекторними властивостями, був обраний кортексин. Надзвичайно важливим питанням при призначенні нейропротекторной терапії є здатність препарату проникати через гематоенцефалічний бар'єр. Кортексін® є ліофілізат, який містить низькомолекулярні активні нейропептиди і L-амінокислоти, молекулярна вага яких не перевищує 10 000 дальтон, що достатньо для проникнення через гематоенцефалічний бар'єр. Він володіє тканеспецифическим багатофункціональну дію на головний мозок, що проявляється в метаболічної регуляції, нейропротекции, функціональної нейромодуляціі, нейротрофічної активності. Підвищує ефективність енергетичного метаболізму клітин мозку, покращує внутрішньоклітинний синтез білка. Кортексін® регулює процеси перекисного окислення ліпідів в клітинах головного мозку, знижує утворення вільних радикалів кисню, таких як супероксид і оксид азоту, які виробляються клітинами запалення і опосередковує демієлінізації та пошкодження гематоенцефалічний бар'єр шляхом окислення ліпідів і мієліну. Вільні радикали також можуть відігравати велику роль і в процесі запуску фагоцитозу мієліну макрофагами [13,14]. Препарат усуває дисбаланс гальмівних і збуджуючих амінокислот, регулює рівень серотоніну і дофаміну, стимулює репаративні процеси в головному мозку, відновлює біоелектричну активність, не надаючи надлишкового активуючого впливу.
Мета роботи: оцінити ефективність нейротрофического ефекту парабульбарне введення препарату Кортексін® в поєднанні з сімпатокоррекціей у пацієнтів з частковою атрофією зорового нерва при розсіяному склерозі.
Матеріалом дослідження послужили 53 хворих (94 ока) з частковою атрофією зорового нерва при достовірному PC, які перебувають на диспансерному обліку в ОКБ № 1, з них - 39 жінки (73%) і 14 чоловіків (27%). Вік хворих становив від 16 до 52 років, середній вік - 33,4 року. Середня тривалість хвороби склала 3,2 року і коливалася від декількох місяців до 10 років. Діагноз PC встановлювався відповідно до загальноприйнятих критеріїв [2].
Ретробульбарний неврит в дебюті захворювання відзначений у 10 хворих (20,8%).
Обстеження хворих включало збір скарг, анамнезу захворювання, неврологічний огляд, візометрію,, офтальмоскоп, периметрію, магнітно-резонансну томографію головного і спинного мозку, нейрофизиологическое дослідження (електроретінографія, зорові викликані коркові потенціали),, визначення ретинальной гостроти зору (апарат Арола-1) . На підставі цих даних була діагностована часткова атрофія зорового нерва.
Курс лікування включав чрескожную електростимуляцію на апараті «Сімпатокор» і парабульбарно ін'єкції препарату Кортексін® щодня 5 мг / сут. курс терапії - 10 днів. Показники визначали до проведення лікувальних впливів і протягом всього курсу терапії щодня, а потім через 3, 10 і 30 днів після закінчення лікування.
Аналіз ефективності медикаментозної терапії показав, що в результаті проведеного лікування відзначається тривала стабілізація функціональних показників.
Аналіз середньої динаміки ретинальной гостроти зору і значень амплітуди піку Р100 зорових викликаних коркових потенціалів у хворих з частковою атрофією зорового нерва зі значеннями вихідної гостроти зору 0,4 ± 0,1 показав, що значення досліджених показників в ході лікування зазнавали деяких змін.
У підгрупі хворих, які отримували тільки фізіотерапевтичне лікування (50 очей), на третій день лікування гострота зору підвищувалася в середньому на 0,2, а потім на 4-й і 5-й день лікування знову знижувалася до вихідного рівня. На 6-й день гострота зору знову підвищувалася на 0,2-0,3, після чого ми спостерігали стабілізацію показника. У підгрупі хворих з вихідною гостротою зору 0,4 ± 0,1, які отримували, крім фізіотерапії, парабульбарні ін'єкції препарату Кортексін®, динаміка достовірно відрізнялася - зниження гостроти зору на 4-й і 5-й день лікування було незначним, гострота зору підвищилася в більшою мірою і з кращим віддаленим результатом.
Амплітуда ЗВКП у хворих, які отримували тільки фізіотерапевтичне лікування, має тенденцію до зниження на третій день лікування, тобто зниження активності зорової кори на тлі лікування передує транзиторному спаду ретинальной гостроти зору. У хворих, які отримували, крім физиолечения, препарат Кортексін® (44 ока), коливання значень амплітуди піку Р100 менш виражені. В результаті фармакофізіотерапевтіческого лікування амплітуда піку Р100 зорових викликаних потенціалів підвищується при незмінній тривалості латентного періоду в дещо більшою мірою, ніж при проведенні тільки фізіотерапії.
1. З огляду на сучасні уявлення, що розглядають РС не тільки як демієлінізуюче, але і як нейродегенеративне захворювання, застосування препаратів, що мають нейропротекторная, нейротрофическим, антиоксидантну дію, їх поєднання з иммуномодулирующей терапією представляється перспективним, що вимагає подальшого вивчення напрямком у терапії РС.
2. На відміну від більшості нейродегенеративних захворювань пацієнти з РС можуть бути виявлені на початкових стадіях захворювання, що сприяє ранньому початку терапії, що модифікує перебіг захворювання, і зниження нейродегенеративних процесів, що призводять до прогресування захворювання та інвалідизації пацієнта.
3. Застосування Кортексіна® у хворих з частковою атрофією зорового нерва є ефективним методом терапії.
4. Поєднання методу черезшкірної електростимуляції з парабульбарне призначенням Кортексіна® викликає статистично достовірне підвищення гостроти зору і позитивну динаміку ЗВКП.
4. Борен К. Хафмена Д. Поглинання і розсіювання світла малими частинками. М. Світ, 1986. 656 с.
7. Котик А. Яначек К. Мембранний транспорт. М. Світ, 1980. 341 с.
9. Малкін М.Ф. Розсіяний склероз на Середньому Уралі. Дисс. канд. м. н. Свердловськ, 1940.
11. Хондкаріан О.А. Завалишин І.А. Невська О.Н. Розсіяний склероз. М: Медицина, 1987. 256 с.
13. Ambati J. Canakis C.S. Miller J.W. Gragoudas E.S. Edwards A. Weissgold D.J. Kim I. Delori F.C. Adamis A.P. Diffusion of high molecular weight compounds through sclera // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. Vol. 41, N. 5, P. 1181-1185,