Особливості опитування хворих
• уточнити характер болю (нападоподібний або постійний);
• уточнити зону іррадіації болю (відповідає чи не відповідає топографії гілок трійчастого нерва);
• уточнити зону локалізації болю (біль локальна або поширена; малюнок болю);
• з'ясувати періоди виникнення болю в залежності від часу доби (нічні, денні болю, або болю, не пов'язані з часом доби);
• уточнити тривалість болю (кілька секунд, хвилин, годин або діб);
• з'ясувати залежність виникнення болю від прийому їжі (припинення болю або її поява);
• з'ясувати наявність на обличчі курковий зон (є чи ні на обличчі точки, при доторканні до яких з'являється біль).
Огляд. оцінюються:
• конфігурація особи;
• колір шкіри обличчя (блідість, гіперемія, гра вазомоторов на обличчі і грудях, мармуровість, сальність, сухість, підвищена пітливість);
• наявність елементів ураження;
• наявність гіперкінезів (характер, локалізація, амплітуда, ритм, темп, сталість, ступінь вираженості, різноманітність або стереотипність, зникнення або посилення під час сну).
Додаткові методи дослідження: Електроодонтометрія, електроміографія, проби з адреналіном і гістаміном, рентгенографія черепа, щелепно-лицевої ділянки та шийного відділу хребта, електроенцефалографія, ультразвукова енцефалографія, дослідження кровотоку особи.
Оцінка функцій трійчастого нерва (V пара)
При оцінці чутливої функції трійчастого нерва визначають:
• наявність болів і парестезії в області обличчя;
• болючість при пальпації точок виходу гілок V нерва (над- і подглазнічние, підборіддя);
• поверхневу чутливість на симетричних ділянках особи шляхом порівняння інтенсивності відчуттів в зонах іннервації гілок V нерва.
При оцінці рухової функції визначають положення нижньої щелепи при відкриванні рота. Для оцінки тонусу, харчування і функції жувальних м'язів досліджує накладає долоні на щоки і віскі хворого і просить кілька разів стиснути і розтиснути зуби (при цьому визначають рівномірність і ступінь напруги м'язів з обох сторін), посувати нижньою щелепою в сторони і вперед.
При ураженні рухової порції V нерва розвивається парез або параліч жувальних м'язів на боці ураження. Відзначаються гіпотонія і атрофія цих м'язів, зміщення нижньої щелепи в сторону ураження при відкриванні рота.
При оцінці функції трійчастого нерва вивчають наступні рефлекси:
кон'юнктивальний - легкий дотик ваткою або смужкою м'якого паперу до кон'юнктиві супроводжується змиканням століття (дуга рефлексу V і VII нервів);
корнеальний - дотик до рогівки викликає таке ж змикання століття (дуга рефлексу V і VII нервів);
нижньощелепний - постукування молоточком по підборіддю при злегка відкритому роті викликає скорочення жувальних м'язів і змикання щелеп (рефлекторна дуга - чутливі і рухові волокна V нерва).
Оцінка функції лицьового нерва (VII пара)
При дослідженні функції лицьового нерва оцінюють:
• симетричність очних щілин і положення брів,
• виразність і рівномірність лобових і носогубних складок,
• розташування кутів рота в спокої,
• наявність тиків, фібрилярних посмикувань мімічних м'язів при рухах.
Для дослідження хворого просять наморщити лоб, нахмурити брови, щільно закрити очі, ощеритися, надути щоки, витягнути губи трубочкою, посвістеть, «задути свічку».
Досліджують також смакову чутливість на передніх 2/3 мови на солодке і кисле.
Оцінка функцій язикоглоткового і блукаючого нервів (IX і X пари).
При з'ясуванні функцій язикоглоткового і блукаючого нервів:
• вивчають милозвучність голосу хворого (нормальна, ослаблена, відсутня, захриплість, носовий відтінок);
• оцінюють ковтання їжі при їжі (утруднене, потрапляння в ніс, поперхивание);
• звертають увагу на положення м'якого піднебіння і язичка у спокої і при фонації (хворого просять широко відкрити рот і вимовити звук «а» або «е», при цьому спостерігають симетричність і ступінь напруги обох половин м'якого піднебіння, відхилення язичка в сторону);
• досліджують смакову чутливість задньої третини мови на гірке і солоне,
• вивчають глотковий рефлекс і рефлекси м'якого піднебіння. При необхідності для з'ясування стану голосових зв'язок виробляють ларингоскопію.
Поразка язикоглоткового нерва супроводжується втратою смаку на гірке і солоне на задній третині мови і чутливості слизової верхньої половини глотки. У деяких хворих відзначають незначне порушення ковтання, сухість у роті.
При односторонньому ураженні блукаючого нерва виникає параліч м'якого піднебіння, глотки і голосової зв'язки на стороні поразки. У зв'язку з цим спостерігають відхилення язичка в здорову сторону, відставання половини неба прифонації, випадання або зниження рефлексів на стороні поразки, захриплість.
Часткове двостороннє випадання функції блукаючого нерва викликає розлади ковтання (рідка їжа виливається через ніс, поперхивание), гугнявість і втрату звучності голосу, тахікардію, порушення ритму дихання. Ці розлади входять в симптомокомплекс бульбарного паралічу. Повний двобічне ураження нерва призводить до смерті.
Оцінка функції під'язикового нерва (XII пара)
Для з'ясування функції під'язикового нерва хворого просять висунути язик. При цьому звертають увагу на розташування мови (по середній лінії або відхиляється в сторону), зовнішній вигляд (наявність атрофії, фібрилярних посмикувань, тремору). Перевіряють активні рухи мови в різних напрямках (вперед, в сторону, вгору) і артикуляцію при спонтанному мовленні.
Поразка під'язикового нерва викликає параліч м'язів периферичного типу хворий половини мови. При цьому відзначають атрофію м'язів і відхилення мови в бік вогнища. Ядерний параліч супроводжується фібрилярні посмикуваннями. Двостороння поразка під'язикового нерва призводить до нерухомості мови, утруднення ковтання, жування і мови (анартрия, дизартрія).
Центральний параліч XII нерва спостерігається при односторонньому ураженні кортікобульбарних неврона і виражається відхиленням мови в сторону, протилежну вогнища. Атрофія мови і фібрилярніпосмикування відсутні.
Дослідження чутливості щелепно-лицьової області.
Під чутливістю розуміють здатність організму сприймати різного роду подразнення, що надходять з навколишнього або внутрішнього середовища, і відповідати на них диференційованими формами реакцій.
Розрізняють чутливість:
• поверхневу, або шкірну (больова, температурна, частково тактильна, волосковая, почуття вологості);
• глибоку (м'язово-суглобова, частково вібраційна, відчуття тиску і ваги);
• Интероцептивні (вегетативно-вісцеральна, чутливість внутрішніх органів і судин);
• складні види (локалізована, дискримінаційна, двомірної-просторова, стереогноза).
Кожному виду чутливості відповідають свої рецептори, відокремлені провідні шляхи і певні коркові центри. Проекції рецепторів на шкірі отримали назву чутливих точок.
Больова і тактильна чутливість
Для дослідження больової чутливості можна користуватися шпилькою або зондом. Хворого просять закрити очі і при кожному дотику говорити, «гостро» або «тупо», відчуває він укол і скрізь однаково. Розлади чутливості встановлюються порівняльним дослідженням симетричних ділянок тіла, або зіставленням чутливості в ураженої і здорової зонах.
Під тактильною чутливістю мають на увазі відчуття дотику і відчуття тиску.
Тактильну чутливість визначають легким дотиком до досліджуваного ділянці шкіри або слизової оболонки пензликом або ваткою. При кожному відчутті дотику хворий повинен сказати «так». Для виявлення ступеня зниження відчуття дотику викликають ряд подразнень, причому починають з ділянок шкіри з нормальною чутливістю і поступово переходять на ділянку, що підлягає дослідженню. Як тільки хворий вловить різницю в якості відчуття, він повинен повідомити про це. Щоб з'ясувати, чи вміє хворий локалізувати роздратування, йому пропонують при закритих очах вказати пальцем місце, на яке було нанесено роздратування. У нормі людина помиляється на 2-3 см.
температурна чутливість
Температурну чутливість шкіри найчастіше визначають за допомогою двох пробірок, наповнених гарячою (37-380С) і холодної (15-200С) водою. Хворий з закритими очима кожен раз повинен сказати, що він відчуває - тепло або холод. Роздратування потрібно викликати без правильного чергування.
Зуби мають всіма видами поверхневої чутливості. Необхідно відзначити, що нормальні здорові зуби не реагують на коливання температури 10-490С, а також на хімічні подразники (кисле, солодке, солоне, гірке). Поява реакції на ці подразники свідчить про наявність патологічних змін в тканинах зуба.
Температурну чутливість зубів досліджують за допомогою холодної або гарячої води, нагрітого інструменту або гутаперчі.
смакова чутливість
Смакові подразнення сприймаються смаковими цибулинами, які розташовані в слизовій оболонці спинки язика, м'якого піднебіння, передньої поверхні надгортанника і голосових зв'язок, задньої стінки глотки і верхньої частини стравоходу. У слизовій оболонці порожнини рота смакові цибулини зустрічаються окремими включеннями.
Розрізняють чотири види основних смакових відчуттів - солодке, солоне, кисле і гірке. При тривалому впливі будь-якого смакового речовини чутливість до нього поступово знижується внаслідок смакової адаптації.
Різні ділянки слизової оболонки мови неоднаково чутливі до основних подразників. Відчуття солодкого і солоного сильніше виражено на кінчику язика. До гіркого найбільш чутливі листоподібні і валикоподібні сосочки.
Для вивчення порушень смакової чутливості хворому пропонують полоскати рот протягом 3-5 секунд (проміжки для гіркого 3 хвилини, а для інших подразників 2 хвилини) 10 мл певного розчину (температура 20-250С). Для дослідження использова 20% розчин цукру, 10% розчин кухонної солі, 0,2% розчин соляної кислоти і 0,1% розчин сульфату хініну.
дослідження рефлексів
При оцінці рефлексів необхідно звертати увагу на їх вираженість і симетричність.
Асиметрія рефлексів, як правило, вказує на наявність органічного ураження нервової системи. Зниження або втрата рефлексів пов'язані з порушенням цілісності рефлекторної дуги. Загальне пожвавлення рефлексів може спостерігатися при невротичних станах, після перенесених інфекцій і інтоксикацій.
Рефлекси орального автоматизму з'являються при дифузних ураженнях головного мозку, пошкодження кортиконуклеарного шляхів, наприклад, при псевдобульбарном паралічі. До них відносять носогубній, хоботковий, смоктальний і долонно-підборіддя рефлекси.
Носо-губної рефлекс - випинання губ при постукуванні молоточком по кореню носа.
Хоботковий рефлекс - випинання губ при ударі молоточком по верхній і нижній губах.
Смоктальний рефлекс - поява смоктальних рухів при штрихове роздратуванні зімкнутих губ.
Долонно-підборіддя рефлекс - скорочення підборіддя м'язи на хворому боці при штрихове роздратуванні шкіри в області підвищення великого пальця.
Глотковий рефлекс відноситься до соматичних поверхневим рефлексам. Доцентрові і відцентрові дуги його проходять через язикоглотковий і блукаючий нерви. Ослаблення або втрата глоткового рефлексу - одна з ознак функціонального органічного ураження відповідного периферичного нерва.
Досліджують глотковий рефлекс шляхом дотрагивания до задньої стінки глотки металевим шпателем або пінцетом.
Відповідну реакцію оцінюють наступним чином:
1) рефлекс в нормі, якщо легкий дотик до задньої стінки глотки викликає блювотні, ковтальні або кашлеві руху;
2) рефлекс знижений, якщо тільки проведення ліній по задній стінці глотки викликає зазначені вище явища;
3) рефлекс відсутній, якщо ніякі тактильні або навіть слабкі больові роздратування задньої стінки глотки не викликають відповідної реакції;
4) рефлекс підвищений, якщо дотик вже до середньої і задньої третини мови викликає блювотну реакцію.
Рефлекс м'якого піднебіння порушується при ураженні блукаючого нерва (дуга рефлексу - чутливі і рухові гілки блукаючого нерва). Визначається цей рефлекс шляхом дотику до м'якого піднебіння шпателем з кожного боку. У нормі у відповідь на роздратування скорочується м'яке піднебіння.
Піломоторний рефлекс вивчають шляхом щипкового або холодового (прикладання ватки, змоченою ефіром, шматочки льоду) подразнення шкіри надплечья або потилиці до появи «гусячої шкіри» на однойменній половині грудної клітини внаслідок скорочення волоскових м'язів.
Рефлекторна регуляція серця. У пацієнта, що лежить на спині, підраховують пульс. Потім проводять нерезкое, поступово посилюється тиск пальцями на бічні поверхні очних яблук протягом 20-30 секунд. Через 10 з вважають пульс. У нормі пульс сповільнюється на 4-8 ударів в хвилину, більш значне уражень пульсу вказує на підвищення тонусу блукаючого нерва. При підвищенні тонусу симпатичного відділу пульс або не змінюється або частішає.
Ортостатический рефлекс - почастішання пульсу (в нормі на 8-12 ударів в хвилину) при переході досліджуваного з горизонтального положення у вертикальне.
Кліностатіческом рефлекс - уповільнення пульсу (в нормі 6-8 ударів в хвилину) при переході досліджуваного з вертикального положення в горизонтальне.
Місцевий дермографізм досліджують шляхом легкого штрихового роздратування шкіри передньої або задньої поверхні грудної клітини тупим предметом, наприклад рукояткою молоточка, при цьому виникає біла смуга (білий дермографізм). Якщо роздратування наноситься з більшою силою, то у здорових людей через 5-15 секунд з'являється червона смуга, яка утримується від кількох хвилин до 1-2 ч (червоний дермографізм). У разі підвищення тонусу капілярів шкіри біла смуга викликається не тільки легким, але і більш інтенсивним роздратуванням. При зниженні тонусу капілярів з'являється стійкий червоний дермографізм.
У деяких хворих зустрічається піднесений дермографізм у вигляді валика. Виникнення його пояснюють різким розширенням судин, що супроводжується набряком тканин.
При оцінці дермографізму враховують його характер (червоний, білий, змішаний, піднесений), інтенсивність забарвлення, ширину смуги, тривалість реакції (в хвилинах).