Нозокоміальна пневмонія - захворювання, яке характеризується ураженням легень інфекційної природи, яке розвинулося через 2 доби і пізніше після надходження людини в лікарню / ОРИТ.
Нозокоміальна пневмонія (НП) відома також як госпітальна або лікарняна. Вона може бути пов'язана зі штучною вентиляцією легень (Нпівл). Розвивається через 2 доби і пізніше від початку інтубації, якщо на момент інтубації були відсутні ознаки інфекції в легенях. Але в ряді випадків у хворих, яким проводили хірургічну операцію, даний вид пневмонії може проявитися раніше, ніж за 48 годин.
Епідеміологія
У структурі всіх госпітальних інфекційних ускладнень госпітальна пневмонія посідає друге місце, складає 15-18%. У хірургічних хворих після планових операцій захворювання розвивається в 6 випадках з 100. Після екстрених абдомінальних операцій нозокомиальная пневмонія розвивається в 15% випадків. Смертельні результати при НП бувають в 19-45 випадках з 100.
При нозокоміальноїпневмонії, пов'язаної з ШВЛ і викликаної Ps. aeruginosa, летальність досягає 70 або навіть 80% в країнах СНД. Якщо в таких випадках збудником є аеробні грамнегативні бактерії, летальність на рівні від 20 до 50%, при грампозитивних бактеріях - 5-20%.
Особливості нозокоміальноїпневмонії у хірургічних хворих:
- багатофакторне інфікування
- Розвивається в перші 3-5 діб після операції
- Складність призначення емпіричного лікування
- Складність в діагностиці
НП розвивається у пацієнтів з абдомінальним сепсисом з таких причин:
- повторні операції та анестезії
- тривала ШВЛ
- виражений синдром кишкової недостатності
- застосування «інвазивних» лікувальних і діагностичних процедур
- синдром гострого пошкодження легенів, пов'язаний з абдомінальним сепсисом
- можливість гематогенного і лімфогенного зараженіяіз вогнищ сепсису в черевній порожнині
Раннього розвитку госпітальної пневмонії сприяють такі чинники:
- абдомінальний сепсис
- важкий стан
- вік від 60 років
- масивна аспірація
- порушення свідомості
- супутні ХОЗЛ
- проведення тривалої ШВЛ: від 72 годин
- екстрена інтубація
- розвиток гострого респіраторного дистрес-синдрому як неспецифічної реакції легких
- використання інвазивних лікувальних і діагностичних методик
- повторна госпіталізація в період до 6 місяців
- неадекватність попереднього антибактеріального лікування
- назотрахеальная і назогастральная інтубація
- торакальні або абдомінальні операції
- положення хворого лежачи на спині з опущеним головним кінцем ліжка (кут до 30 °)
Патогенез нозокоміальноїпневмонії, пов'язаної з ШВЛ
У ОРИТ хворий може інфікуватися ендогенних або екзогенних шляхом. Екзогенні джерела:
- інгаліруемие медичні гази
- об'єкти зовнішнього середовища, які стикаються з дихальними шляхами хворого
- обладнання для проведення ШВЛ (респіратори, ендотрахеальні і трахеостомические трубки, катетери для санації трахеобронхіального дерева і т.д.)
- повітря
- мікрофлора медперсоналу
- мікрофлора інших пацієнтів
Ендогенний джерело зараження легенів - мікрофлора таких органів:
- шлунково-кишкового тракту
- ротоглотки
- сечовивідних шляхів
- шкіри
- носоглотки
- придаткових пазух носа,
- а також збудники з альтернативних осередків інфекції
Секрет ротоглотки потрапляє в трахеї і бронхи після вдихання. Коли функціонування шлунково-кишкового тракту так чи інакше порушується, природна, що мешкає там нормально мікрофлора, вже не знаходиться в балансі. Це стосується як анаеробів, так і аеробів, що мешкають в шлунку, кишечнику та ін. Бар'єрна функція кишечника порушена. Цей процес також відіграє велику роль в патогенезі нозокоміальноїпневмонії.
У вище описаних випадках кишкова мікрофлора заселяє верхні відділи шлунково-кишкового тракту, бактерії і токсини потрапляють в кровотік. Коли організм ослаблений, тільки тоді збудники можуть проявити своє патогенний вплив і викликати розвиток інфекційного процесу.
Діагностика нозокоміальноїпневмонії
Ознаки, які говорять про пневмонії при ШВЛ:
- температура тіла> 38 ° С або <36 °С
- гнійний характер мокротиння
- респіраторний індекс <300
- зсув лейкоцитарної формули вліво
- лейкоцитоз> 11х10 9 / мл або лейкопенія <4х10 9 /мл
Якщо є вище перераховані ознаки, потрібно не проводити обстеження, а продовжувати спостереження за хворим. Якщо зафіксовані 2 і більше з даних симптомів, проводять рентгенографічне дослідження. При наявності інфільтратів на рентгенограмі рекомендується провести мікробіологічне обстеження і починати емпіричне лікування антибіотиками.
При підозрі на Нпівл виділяють 3 діагностичні групи хворих:
- I група - діагноз пневмонії достовірний при наявності клінічних, рентгенологічних і мікробіологічних критеріїв
- II група - ймовірний діагноз пневмонії, при наявності лише клінічних та лабораторних або клінічних та рентгенологічних, або лабораторних і рентгенологічних критеріїв
- III група - сумнівний діагноз пневмонії - зафіксовані лише клінічні, або тільки лабораторні, або тільки рентгенологічні прояви пневмонії
Антимікробну лікування проводять в обов'язковому порядку тільки пацієнтам з першої і другої групи.
Діагностична бронхоскопія і бропхоальвволярний лаваж
Спочатку потрібно провести преоксігенацію з FiO2 = 1,0 тривалістю 10-15 хвилин. Роблять тотальну внутрішньовенну анестезію, тому що використання місцевих анестетиків обмежена, враховуючи їх ймовірне бактерицидну дію. Пробу потрібно брати з місця максимального ураження, яке визначається не тільки візуально, але і згідно з даними рентгенографії. При дифузному инфильтративном ураженні легенів проби матеріалу потрібно брати з середньої частки правої легені, також можна - з язичкового сегмента лівої легені. Лаважной рідини потрібно помістити в стерильну пробірку і невідкладно везти в мікробіологічну лабораторію.
Техніка застосування «сліпого» захищеного катетера
Преоксігенація з FiO2 = 1,0 проводиться протягом 5 хвилин, далі максимально дистально вводять катетер через ендотрахеальну або трахеостомическую трубку. Далі потрібно висунути внутрішній катетер. Використовують для аспірації стерильний шприц ємністю 20 мл, його приєднують до проксимальному кінця внутрішнього катетера. Його на наступному етапі потрібно видалити з ендотрахеальної трубки. Виділення нижніх дихальних шляхів з внутрішнього катетера поміщають в стерильну пробірку і негайно доставляють в лабораторію.
Збудники нозокоміальноїпневмонії
При пневмонії, яка викликана проведенням ШВЛ, виділяють такі збудники:
- ацинетобактер
- синьогнійна паличка
- H. Influenzae (рідко)
- представники сімейства Enterobactriaceae
- S. pneumoniae
- золотистий стафілокок (частіше, ніж S. pneumoniae)
- гриби роду Candida (рідко)
Важкий перебіг НП відрізняється такими критеріями:
- виражена дихальна недостатність
- температура тіла вище 39 ° С або нижче 36 °
- прояви дисфункції органів
- мультілобарних або білатерально ураження
- гіпоксемія (РаО2 <60 мм рт ст)
- гиперлейкоцитоз (> 30х10 9 / л) або лейкопенія (<4х10 9 /л)
антибактеріальна терапія
Для лікування нозокоміальної пневмонії у хірургічних пацієнтів потрібно враховувати:
- виявленого збудника і його чутливість до антибіотиків
- тривалість проведення ШВЛ і час перебування людини у відділенні реанімації
- впливу відбулася перед антибактеріальної терапії на збудника НП
Нозокоміальна пневмонія у хворих хірургічного відділення лікується майже завжди цефотаксиму / цефтріаксоном, цефуроксиму. Також ефективні Амоксицилін / клавуланат і Фторхінолони (наприклад, пефлоксацин). Нозокоміальна пневмонія у хворих ВРІТ без ШВЛ вимагає терапії цефалоспоринів III покоління з антипсевдомонадной активністю в комбінації з амікацином. Альтерантівной лікування: Цефоперазон + сульбактам. Якщо є серйозна підозра на MRSA, будь-яку з вище названих схем можна доповнити лінезолідом або ванкоміцином.
Якщо антибактеріальне лікування НП неефективно, причини можуть полягати в наступному:
- тяжкість стану хворого (за шкалою APACHE II значення> 25)
- несанірованнимі вогнище хірургічної інфекції
- персистенция проблемних збудників
- висока антибіотикорезистентності збудників нозокоміальної пневмонії, пов'язаної з проведенням ШВЛ
- розвиток суперінфекції (Pseudomonas spp. Enterobacter spp. і т.д.)
- мікроорганізми, на які не впливає емпірична терапія (Aspergillus spp. Candida spp і ін.)
- пізній початок адекватної антибактеріальної терапії
- неправильний підбір препаратів
- низькі дози і концентрація антибіотика в плазмі і тканинах хворого
- порушення режиму дозування препаратів (неправильна разова доза, неадекватний спосіб введення, порушення правильного інтервалу між введеннями ліки пацієнту)
Профілактика нозокоміальноїпневмонії
Профілактика Нпівл ефективна тільки за умови проведення проводять в рамках загальної системи інфекційного контролю, який стосується безлічі внутрішньолікарняних інфекцій. Пацієнтів з інфекційними ускладненнями слід ізолювати від інших. Рекомендується дотримуватися принципу «одна сестра - один хворий». Слід своєчасно виявляти і проводити правильну хірургічну санацію (обробку) альтернативних осередків інфекції. Серед профілактичних заходів також називають скорочення передопераційного періоду.
профілактика аспірації
- ШВЛ не проводять при гострому респіраторному дистрес-синдромі і септичному гострому ушкодженні легенів
- негайно видаляти інвазивні пристрою по усуненні клінічних показань для їх використання
- при назотрахеальной інтубації ризик розвитку Нпівл вище, якщо порівнювати з оротрахеальной интубацией
- уникати повторних ендотрахеальних інтубацій у пацієнтів, які перебували на ШВЛ, по можливості
- перед екстубація трахеї потрібно переконатися, що з надманжеточного простору секрет видалений
- потрібно постійно аспирировать секрет з надманжеточного простору
- при високому ризику аспіраційної пневмонії пацієнтів на ШВЛ потрібно піднімати їх ліжко в області голови на 30-45 °
- проводити адекватний туалет ротоглотки в цілях профілактики орофарингеальной колонізації
- медперсоналу важливо строго дотримуватися гігієни рук: мити, проводити антисептику і здійснювати косметичний догляд
- якщо руки забруднені, слід вимити їх милом і водою, в ряді випадків потрібно використовувати для очищення спиртової антисептик, щоб знищити транзиторну мікрофлору
- якщо руки візуально чисті, гігієнічну антисептику рук все одно проводять
Профілактика екзогенного інфікування
Гігієнічна асептика рук проводиться в таких випадках:
- перед одяганням стерильних рукавичок при постановці центрального внутрішньосудинного катетера
- перед безпосереднім контактом з пацієнтом
- перед постановкою інвазивних пристроїв
- після контакту з інтактною шкірою пацієнта (перекладання хворого, вимір артеріального тиску і / або пульсу)
- після зняття рукавичок
Для антисептичної очищення рук не можна застосовувати серветки, просочені антисептиком.
Інші профілактичні заходи
Трахеостомия у всіх випадках виконується в стерильних умовах. Заміна трахеостомической трубки - також. Трубки стерилізують. При виконанні санації трахеобронхіального дерева персонал надягає чисті одноразові або стерильні рукавички. Перед використанням дихальних контурів багаторазового застосування їх завжди стерилізують або проводять дезінфекцію високого рівня. Будь-конденсат в контурі важливо вчасно видалити. При проведенні ШВЛ досвідчені лікарі рекомендують застосовувати бактеріальні фільтри.
Закриті аспіраційні системи дозволяють проводити лаваж трахеобронхіального дерева, санацію, паркан виділень трахеобронхіального дерева в умовах, коли контакту з навколишнім середовищем абсолютно немає. Це дозволяє виключити контамінацію нижніх дихальних шляхів через просвіт інтубаційної трубки.