Вирішальне значення в діагностиці має біопсія з наступним гістологічес-ким дослідженням.
Злоякісні пухлини. Гортаноглотка рідше, ніж гортань, є первинною локалізацією пухлинного процесу. Серед злоякісних пухлин гортаноглотки переважає плоскоклітинний рак.
Найбільш часто пухлини гортаноглотки локалізуються в області грушоподібної кишені. Новоутворення цієї локалізації досить швидко проникають в гортань. Рідше зустрічаються пухлини задньої стінки гортаноглот-ки. Більшість хворих відзначають відчуття чужорідного тіла в глотці, рідше першою ознакою є біль. Оскільки новоутворення гортаноглотки досить швидко вражають гортань, до явищ дисфагії приєднуються симптоми пора-вання гортані: захриплість, поперхивание, кашель, утруднення дихання. З розпадом пухлини з'являються неприємний запах з рота, домішки крові в мокротинні.
Найбільш ефективним в лікуванні хворих із злоякісними пухлинами гортаноглотки є застосування комбінованого і комплексного методу лікування.
новоутворення гортані
Серед органів дихальних шляхів гортань - одна з найбільш частих локалізацій новоутворень, які відрізняються великою різноманітністю.
Передракові захворювання гортані поділяються на дві групи:
1. облігатні стану - з високою частотою малігнізації;
2. факультативні - з малою вірогідністю малігнізації.
До фа-культатівним передракових станів відносяться тверда па-піллома, фіброма, гемангіома, лімфангіома і пахідермія гір-тані
Поширений пухлинний процес (папіломатоз) зустрічається частіше в дитячому віці. Для дорослих більш характерні поодинокі папіломи, хоча і у них пухлина може займати кілька відділів або всю гортань. Улюбленою локалізацією па-Піллей є середня третина голосових складок комісії-ра. З середнього відділу папілома може поширитися на всю гортань, а іноді виходить за її межі.
Одним з істотних відмінностей папілом у дорослих і дітей є схильність пухлини у дорослих до малігнізації. Озлокачествление пухлини відбувається у 15-20% хворих. Такий високий відсоток малігнізації дозволяє віднести папілом до облигатному передраку.
Найбільш частим і порівняно ранньою ознакою папил-лом даної локалізації є осиплість голосу, яка пості-пінно посилюється, аж до афонії. Згодом до зміни голосу приєднується утруднення дихання. Розлади нку-ня частіше спостерігаються у дітей. Папілома, як і ряд інших доброякісних пухлин, зростає нерівномірно: періоди посиленого росту змінюються періодами відносного спо-койствия.
Діагностика і лікування. Діагностика папілом гортані у дітей пов'язана з визначений-ними труднощами, оскільки у дитини до 5-6 років провести непряму ларингоскопію практично неможливо, і їм показана пряма ларингоскопія. Методом вибору при огляді гортані у дітей можна вважати фіброскопію. В даний час одним з основних і високоінформативних методів дослідження гортані є мікроларингоскопія.
Судинні пухлини займають по частоті друге місце, поступаючись лише папіломи. З судинних пухлин, локалі-зующей в гортані, найчастіше зустрічаються гемангіоми. набагато рідше - лим-фангіоми. Судинні пухлини одина-ково часто виникає в осіб чоловічої і жіночої статі у віці від 20 до 40 років. Однак ці новоутворення зустрічаються і в дитячому віці, і у людей старше 40 років.
Гемангіоми локалізуються у верхньому відділі гортані, можуть бути дифузними і інкапсу-ліровать. Вони ростуть повільно, мають деструктивним ростом.
Клінічні прояви гемангіом залежать від локалізації та поширеності пухлини. При локалізації її в верхньому відділі гортані виникає відчуття чужорідного тіла, іноді покашлювання. Згодом через кілька років з'являються й інші ознаки: захриплість, біль, а потім і домішки крові в мокротинні. Можливі інтенсивні спонтанні кровотечі. Якщо гемангіома виходить з голосової складки, то першим симптомом є поступова зміна голосу до афонії. Потім приєднуються кашель, домішки крові у мокротинні, кровохаркання, кровотеча, може розвинутися ускладнення дихання. Порушення дихання як один з перших ознак характерно для пухлин, що виходять з нижнього відділу гортані.
Лікування при гемангіомах гортані пов'язано з певними труднощами, які обумовлені опасностью- виникнення інтраопераційного кровотечі. Інкапсульовані гемангіоми можна видаляти ендоларінгеально при прямій ларингоскопії під наркозом. Лікування хворих з дифузними гемангіомами гортані рекомендується провести шляхом багаторазового криовоздействия.
Дискератози гортані. Дискератоз - це дисплазія многослой-ного плоского епітелію, гістологічним проявом якого є гіпертрофія, гіперплазія, гіперкератоз, пара кератоз і акантоз. Етіологічними факторами дискератозів вважають хро-нічних процеси слизової оболонки, внаслідок бактеріаль-них, хімічних і термічних подразників, а також гормональні-ні порушення і нестача вітаміну А. Провокуючими факторами виникнення дискератозів є зловживання ал-коголя, тютюном, а також професійна перевантаження голосо-вого апарату. Залежно від ступеня зроговіння і проліферації епіте-лія розрізняють наступні види дискератозів: лейкоплакія, лейкокера-тоз, пахідермія.
Лейкоплакія гортані ендоскопічно виражається в появі довгастих белесоватих плям на гіперемійованою слізіс-тій оболонці гортані, переважно на голосових складках. Лейкокератоз - зроговіння слизової оболонки - ларингоскопически має вигляд білувато-сірих, кілька припод-зайнятих над поверхнею слизової оболонки ділянок, з ворсіс-тій нерівною поверхнею. Локалізація переважно на го-лосових складках, передній і задній коміссуру.
Пахідермія також відноситься до Дискератоз гортані, роз-ється на тлі запального процесу. Вона характеризується гіперплазією слизової оболонки гортані, яка проявляється потовщенням і значним ущільненням епітеліального шару голосових складок. Епідермальні нашарування розміщуються на голосових складках в їх задньої третини або в межчерпаловідного просторі. На відміну від лейкокератоз або лей-коплакіі, пахідермія рідко перетворюється в рак, тому вона від-носиться до факультативного передраку.
Клінічний прояв дискератозів - це ощу-щення першіння, стороннього тіла, покашлювання, болі при ковтанні, стійка охриплість, іноді афонія.
Лікування дискератозів - хірургічне. Методом вибору є мікроларингоскопія з мікрохірургічним втручанням.
Крім розглянутих доброякісних пухлин гортані і передракових станів, необхідно зупинитися на деяких пухлинних захворюваннях, які не є факультативним або облігатним передраком, проте їх необхідно враховувати при диф-ференціальной діагностиці. До пухлиноподібних утворень відносяться співочі вузлики ( «вузлики крикунів») і поліпи голосових складок, а також неспеціфічес-кі (післяопераційні, інтубаційні і контактні) гранулі-ми.
Гранульоми зустрічаються досить рідко і виникають внаслідок трав-ми або хронічного неспецифічного запального процес-са. Морфологічної структурою гранульоми є грануляції-ційна тканина, покрита дуже тонкий епітеліальний шар. Вони мають грибовидную або поліпоповідную форму, їх розміри широко ва-рьіруют.
Співочі вузлики зустрічаються нерідко, частіше у жінок, локалізуються на кордоні пере-днів і середньої третини голосових складок, на їх вільному краї і симетрично розташовані один навпроти одного. Розміри їх, як правило, не більше просячи-го зернятка.
Поліпи голосових складок часто локалі-ються в передній або середньої третини голосової складки, мають яскраво-рожевий або яскраво-червоний колір, широку основу. Поліпи зустрічаються у чоловіків в два рази частіше, ніж у жінок. На відміну від вузлів, процес односторонній.
Лікування пухлиноподібних утворень осу-ється шляхом ендоларінгеально втручання (видалення вузлів) або методом звичайної ларингоскопії, або під мікроскопом (що більш бажано). Методом вибору є кріодеструкція.
Злоякісні пухлини. Злоякісні новоутворення гортані становлять 50-60% усіх злоякісних пухлин ЛОР органів. Близько 70% з них зустрічаються у чоловіків працездатного віку (40-60 років). Серед злоякісних новоутворень гортані переважають епітеліальні новоутворення - раки (98%). Серед факторів, що сприяють виникненню раку гортані, в першу чергу слід відзначити куріння, голосова навантаження і зло-вживання алкаголя.
Залежно від локалізації злоякісного процесу, розрізняють рак вестибулярного (верхнього), голосового (середнього) і нижнього (подскладочного) відділів. Більшість вітчизняних і зарубіжних досліджень свідчать, що найбільш несприятливим за течією і найбільш частим по локалізації (60-70%) є рак вестибулярного відділу. Рідше уражається голосова область (25-30%) і в дуже рідкісних випадках - подголосовой (0,5-3%).
Рак вестибулярного відділу гортані дає високий рівень метастазування і швидко проростає в сусідні органи (грушоподібні кишені, корінь язика і т.д.). Улюбленою локалізацією раку вестибулярного відділу є надгортанник, рідше шлуночки гортані і помилкові складки, ще рідше черпаловідние хрящі, черпалонадгортаннимі складки і межчерпаловідного простір. Рак середнього і нижнього відділів характеризуються більш повільним зростанням і метастазуванням. При пухлинах голосового відділу можливе зростання вгору в гортанний шлуночок і вниз в подголосовой область. Пухлини подголосовой області ростуть в напрямку трахеї, а також вгору до голосових складок.
Віддалені метастази, в першу чергу, з'являються в легенях і середостінні.
Рис.3. Екзофітний рак голосового відділу гортані:
а - I стадія, б - II стадія, в - III стадія (Лихачов А.Г. 1953).
Клінічна картина. При раку вестибулярного відділу по-є відчуття чужорідного тіла, дискомфорт, поперхивание. Поступово виникає біль при ковтанні, яка часто іррадіі-рует в вухо. З поширенням пухлини симптоматика доповнює-ся кровохарканием, неприємним запахом з рота, наростаючою осиплостью і навіть стенозом гортані.
При ураженні процесом голосових складок (рис.3) основ-ним і раннім симптомом виявляється стійка прогресуюча осіплос-ть голосу, поступово переходить в афонию. До цього симпто-му пізніше приєднується кашель, болі і утруднення дихання (стеноз).
Рак подголосовой області гортані характеризується поступовим розвитком стенозу на тлі прогресуючої осиплості голосу і сухого кашлю.
Діагностика. В діагностиці застосовують пряму і непряму ларингоскопію, микроларингоскопии, цитологічне дослідження мокротиння, пунктата пухлинного інфільтрату, радіонуклеідное сканування гортані. Крім того, при дослідженні гортані широко застосовують рентгенографію і комп'ютерну томографію. Корінь мови, під'язикова кістка, валлекули, надгортанник, просвіт гортані і шийний відділ трахеї добре видно на рентгенограмі. Комп'ютерна томографія (ріс.4,5,6) дає можливість своєчасно визначити пухлина вже на I і II стадіях процесу, дати оцінку форми і розмірів новоутворення, визначити стан оточуючих пухлина кісткових, хрящових і мягкотканой структур, уточнити рівень інвазії в сусідні органи.
Рис.4. Рак вестибулярного відділу гортані
(Освіта черпало-надгортанной складки праворуч, поширюється на грушовидний синус).
Рис.6. Рак подскладкового відділу гортані (Поширення на м'які тканини шиї,
виражена деструкція перстневидного хряща.
Лікування. Основними методами лікування раку гортані є хірургічний, променевої і комбінований (променевої і хірургічний). При хірургічному лікуванні в залежності від стадії захворювання, локалізації та поширеності процесу використовують різні за обсягом операції:
1. Хордектомія (видалення однієї голосової складки) - показана при пухлини I стадії, розташованої в середній третині голосової складки, не досягає передньої коміссури і голосового відростка, при збереженні її рухливості.
2. Резекція гортані (видалення частини гортані зі збереженням функції органу) - виробляють при локалізації пухлини в передніх 2/3 голосових складок з поширенням на передню коміссуру; при ураженні однієї голосової складки; при обмеженому раку нижнього відділу гортані; при обмеженому раку верхнього відділу гортані за умови интактности хрящів.
Бічна резекція гортані - показана при пухлинах голосової складки, що розповсюджується на гортанний шлуночок і вестибулярну складку, а ткаже на подскладочний відділ з одного боку і викликає обмеження рухливості голосової складки. Протипоказання - поширення на надгортанник, коміссуру і черпаловідние хрящі.
Переднебоковая резекція - те ж саме з переходом на передню коміссуру і передні відділи стінки гортані протилежного боку.
Горизонтальна резекція гортані - при пухлинах вестибулярного відділу гортані.
Комбіновані резекції гортані - при поширенні пухлин на сусідні органи.
3. Ларінгектомія (екстирпація гортані) - повне видалення гортані з формуванням на передній поверхні шиї трахеостоми (сполучення з дихальними шляхами).
4. Лікування метастатичного ураження регіонарних лімфовузлів:
Фасциально-футлярних висічення клітковини шиї.
Променева терапія при злоякісних пухлинах гортані стабільно займає 2-е місце після хірургічного лікування. Поступово впроваджується хіміотерапія, вивчаються возможнос-ти імунотерапії.