Що ж принципово нового в цьому документі, на що слід звернути увагу лікарів первинної ланки?
1. Підтверджено, що в основі захворювання лежить запалення дихальних шляхів. І якщо в разі алергічної бронхіальної астми з причиною запалення все ясно - інгаляційні алергени (кліщі домашнього пилу і пилок, спори цвілевих грибів і епідерміс, а також інші алергенні компоненти, які виділяються тваринами), то при неаллергической бронхіальній астмі причина розвитку переважно еозинофільного запалення бронхів поки не виявлено. З уявлень про запальної природі захворювання слід найважливіший практичний висновок - основою лікування бронхіальної астми є заходи, спрямовані на зменшення запалення бронхів, що зводяться до зменшення впливу факторів, що викликають і підсилюють запалення, а також протизапальної терапії.
2. Запропоновано новий підхід до класифікації бронхіальної астми.
До теперішнього часу в класифікації бронхіальної астми використовувалося 2 підходи: етіологічний, і характеризує тяжкість перебігу.
А в ідеальній ситуації хворим з алергічною бронхіальною астмою алерголог може провести специфічну імунотерапію - і добитися повного лікування захворювання.
Класифікація за ступенем тяжкості. Оцінює тяжкість перебігу захворювання. Має визначальне значення при виборі препаратів і їх дозувань для досягнення контролю захворювання.
Класифікація бронхіальної астми за ступенем тяжкості
Тяжкість перебігу оцінюють з урахуванням 3 показників: клінічної картини, показників прохідності бронхів (таблиця 1), і (!) Обсягу одержуваної хворим фармакотерапії. Поставити ступінь тяжкості за першими 2 параметрам з використанням таблиці нескладно - а в тих випадках, коли один з показників (скажімо, клінічна картина) відповідає середнього ступеня тяжкості, в показники ФЗД - важкої (або навпаки) GINA дає чіткі рекомендації - при розбіжності цих показників ставлять ступінь тяжкості по більш важкому показником.
Однак, крім клінічних показників і даних ФВД, важливе значення при постановці ступеня тяжкості має і отримується хворим терапія. Якщо хворий на бронхіальну астму середньотяжкого (або навіть важкого) течії отримує адекватну терапію, то і показники ФЗД, і клінічні параметри у нього будуть в межах норми - власне кажучи, ми до цього і прагнемо, призначаючи йому лікування. Тобто і у хворого з важким перебігом захворювання ОФВ1 може бути на рівні 100%, і нічні напади його не турбують, і сальбутамолом він користується раз або 2 на тиждень - але це при тому, що він отримує щодня комбінований препарат інгаляційного кортикостероїду та довгостроково діючого бета-2-агоніста в добовій дозі ІГКС 1000 мкг - що відповідає терапії астми тяжкого перебігу.
Згідно з цією класифікацією виділяють 3 рівня контролю: добре контрольоване, частково контрольоване, і неконтрольоване перебіг бронхіальної астми (Табл. 2)
Класифікація бронхіальної астми за рівнем контролю
Добре контрольована БА
Частково контрольована БА
Немає (2 і менше за 1 тиждень.)
Частіше, ніж 2 рази на тиждень.
Три або більше ознаки частково контрольованої БА щотижня
Нічні симптоми / пробудження
Потреби в ситуаційних препаратах
Немає (2 і менше за 1 тиждень.)
Частіше, ніж 2 рази на тиждень.
Функція дихання (ПСВ або ОФВ1)
<80% от долж. или лучщего, если известно
Одне або більше на рік
І якщо на першому візиті пацієнта лікар оцінює тяжкість перебігу бронхіальної астми, і призначає йому відповідну ступеня тяжкості терапію (табл. 3), то на наступних візитах оцінюється вже те, наскільки за допомогою призначеної терапії вдалося досягти контролю бронхіальної астми терапія.
Рівень контролю бронхіальної астми можна оцінити і за допомогою спеціальних опитувальників - наприклад, використовую ACT (AsthmaControl Test). Русифікований варіант цього опитувальника рекомендований до застосування в Росії Російським Респіраторні Товариством.
З урахуванням досягнення контролю проводиться і корекція терапії. Якщо перебігу бронхіальної астми не контролюється, то, по-перше, необхідно розібратися в причинах. Серед них слід насамперед звернути увагу на повноцінність виконання рекомендацій по контролю навколишнього середовища: усунення контакту з алергенами при алергічній астмі, зменшення впливу тригерів (провокаторів загострення) захворювання. Такими можуть бути і деякі супутні захворювання (ГЕРБ, синусити), хронічний рецидивуючий перебіг яких посилює тяжкість бронхіальної астми, а адекватне лікування призводить до поліпшення контролю бронхіальної астми. Необхідно ще раз уважно поставитися до діагнозу - не виключено, що безуспішність терапії пояснюється тим, що пацієнт страждає не на бронхіальну астму, а іншим захворюванням зі схожими симптомами - ХОЗЛ, дисфункція голосових зв'язок. І нарешті наступним кроком в досягненні контролю є підвищення терапії на рівень вгору (Рис. 1).
Сходинки лікування бронхіальної астми
Ріс.1.Веденіе на основі рівня контролю БА (дорослі і діти старше 5 років)
Як же формулювати діагноз з урахуванням нової класифікації?
Алергічна бронхіальна астма, середньотяжкий контрольоване перебіг. Алергія до кліща домашнього пилу.
Або - Неалергічна бронхіальна астма, важке неконтрольоване протягом.
Новий підхід до класифікації бронхіальної астми дозволяє враховувати не тільки тяжкість перебігу, а й, що важливо як для хворого, так і для лікаря - рівень контролю захворювання. Грунтуючись саме на рівні контролю приймається рішення - посилити терапію (якщо астма погано контролюється), або, навпаки, при хорошому контролі через 3-4 місяці можна приступити до зниження дозувань протизапальних препаратів.
Таким чином, нова класифікація сприяє досягненню головної мети лікування - досягнення контролю над астмою.
Казанська державна медична академія
Фассахов Рустем Салаховіч - доктор мед.наук, професор,
зав кафедрою алергології КГМА, головний алерголог МОЗ РТ