- Що таке Нокардіоз
- Що провокує Нокардіоз
- Патогенез (що відбувається?) Під час нокардіозі
- симптоми нокардіозі
- діагностика нокардіозі
- лікування нокардіозі
- профілактика нокардіозі
- До яких лікарів слід звертатися якщо у Вас Нокардіоз
Що таке Нокардіоз
Нокардіоз (синоніми: стрептотріхоз, кладотріхоз, атиповий актиномікоз; Nocardiose - ньому .; nocardiose - франц.) - мікоз, що характеризується тривалою прогресуючою течією з частою ураження легень, центральної нервової системи. Нерідкі летальні випадки.
Що провокує Нокардіоз
Інфекції, обумовлені Nocardia spp. трапляються як у людей, так і у тварин. Відмінності в етіології, клінічній симптоматиці, лікуванні та прогнозі дозволяють виділити дві підгрупи захворювань, а саме: нокардиоз sensu stricto і актіноміцетоми. Останні, які можуть також називатися "актіномікотіческіе міцетоми", є клінічно добре певної нозологічної формою захворювання з гетерогенної етіологією, яке викликає не тільки Nocardia, але також і Actinomadura і Streptomyces spp.
Визначення нокардіозу, хоча, перш за все, етіологічне, є в той же час і клінічним і патологічним. Його потенційні причинні агенти - Nocardia asteroides, Nocardia farcinica, Nocardia nova, Nocardia brasiliensis, Nocardia pseudobrasiliensis, Nocardia otitidiscaviarum і Nocardia transvalensis. Значні сумніви залишаються відносно таксономічного статусу N. asteroides, N. farcinica і N. nova, що впливає на їх ідентифікацію. До недавнього часу всі ці мікроорганізми були включені в N. asteroides, але потім були відокремлені від N. asteroides sensu stricto таксономическими і молекулярними методами. Таким чином, все ще важко оцінити ступінь, до якої N. farcinica і N. nova залучені в інфекції у людини, хоча, по крайней мере, останній може надійно бути ідентифікований.
Патогенез (що відбувається?) Під час нокардіозі
Нокардіальние ураження можуть бути гнійними або гранулематозними або тим і іншим одночасно разом, що робить їх гістопатологічні прояви дуже варіабельні. Можуть бути виявлені абсцеси і чисті гранульоми, але частіше відповідь організму стає змішаним. Формування гранул - не характеризує будь-який будь-який тип нокардіозу, але звичайний для актіноміцетоми.
Так як патогенні нокардии вегетируют головним чином в навколишньому середовищі, нокардиоз у людини завжди екзогенного походження. Припущення, що неінвазивна колонізація нокардии дихальних шляхів може бути причиною ендогенних інфекцій, не переконливі. Виділення патогенних Nocardia spp. з мокротиння або бронхіального секрету при відсутності симптомів легеневого захворювання швидше вказує на короткочасну контамінацію або субклиническую інфекцію, ніж на тривалу колонізацію.
Патогенність різних Nocardia spp. згаданих вище, має деякі певні відмінності в залежність від виду. Легеневий, системний, нокардиоз ЦНС і екстрапульмональной нокардиоз в переважній кількості випадків викликані N. asteroides, N. farcinica, рідше - N. pseudobrasiliensis і, тільки іноді, N. nova, N. brasiliensis, N. otitidiscaviarum і N. transvalensis.
Поверхневі шкірні та підшкірні інфекції були викликані головним чином N. brasiliensis, також як N. otitidiscaviarum і N. transvalensis. Ці інфекції можуть також іноді бути обумовлені N. asteroides, N. farcinica і N. nova. Nocardia brevicatena була ізольована з респіраторного трактату, проте її етіологічна роль в інфекціях у людини не було встановлено.
Дослідження на тваринах показали, що макрофаги, T-клітини, і клітинний імунітет грають важливу роль в опірності організму нокардіальной інфекції. Макрофаги фагоцитують нокардіальний клітини і, в залежності від вірулентності конкретного виду, вбивають більшість з поглинених організмів. Частина менш вірулентних штамів може виживати у вигляді L-форм всередині фагоцити, в той час як більш вірулентні штами розмножуються всередині макрофагів, і нокардіальние нитки можуть проростати через мембрану клітини. T-лімфоцити можуть або активізувати макрофаги і стимулювати клітинну імунну відповідь, або можуть бути безпосередньо здійснювати киллинг нокардій.
симптоми нокардіозі
Це підрозділ більш деталізовано, ніж запропоноване Schaal і Beaman в 1984 р але виправдано з клінічної, лікувальної та прогностичної точки зору.
легеневий нокардиоз
Нокардіальние клітини в зв'язку з їх природним проживанням в грунті або рослинному матеріалі можуть потрапляти в повітря у вигляді фрагментів міцелію або міститися в частинках пилу. Таким чином, легеневі інфекції виникають, головним чином, після вдихання цих заражених частинок. Повідомлені рідкісні випадки легеневого норкардіоза, пов'язані з гематогенним поширенням з порожнини рота або шлунково-кишкового трактату після вживання в їжу забруднених продуктів харчування, або після випадкового введення (наприклад, наркоманами) безпосередньо в кров'яне русло, або проникнення збудника в тканини внаслідок травми. Інгаляція репродуктивних нокардіальних клітин не завжди веде до захворювання. Крім їх минущого присутності в дихальних шляхах незабаром після інгаляції забрудненої пилу, необхідно, щоб патогенні нокардии змогли колонізувати або субклинически інфікувати дихальні шляхи. Залишається неясним, як часто відбувається така колонізація або субклінічний інфікування.
Крім системної імуносупресії, до розвитку нокардіозу може привертати пошкодження місцевих захисних механізмів легких, які включають: хронічний бронхіт і емфізему легенів, бронхіальну астму, бронхоектази і альвеолярний протеиноз, проте інвазивний процес в легенях може також траплятися у хворих без місцевого або системного дефектів захисту. Клінічні уявлення про нокардіозі легких дуже варіабельні. Найбільш часто спостерігається підгостра або хронічна, нерідко некротична, пневмонія, часто пов'язана з формуванням абсцесу або порожнини. У хворих з вираженою імуносупресією захворювання іноді проявляється як гострий блискавичний некротичний пневмоніт, який може привести до смерті перш, ніж буває встановлений діагноз. Легеневий нокардиоз може також бути представлений як повільно проявляються окремі або множесственние легеневі вузлики або париетальная пневмонія з емпієма. Звичайні ускладнення включають: плевральнийвипіт, емпіему, перикардит, медіастеніт, обструкцію верхньої порожнистої вени і, іноді, абсцеси грудної стінки. Для таких випадків характерно гематогенне поширення, що може вести до системного нокардіозі, включаючи нокардиоз центральної нервової системи.
Хворі з нокардіозі легких зазвичай мають такі симптоми: лихоманку, нічні поти, втрату у вазі, продуктивний кашель і, іноді, кровохаркання. Захворюванню може передувати або супроводжувати емпієма плеври, в цих випадках основний скаргою можуть бути плевральні болю. Дані рентгенологічного обстеження зазвичай неспецифічні і включають обмежені інфільтрати, які проявляються як клиновидні тіні в правій середній зоні, вузлики, формування порожнин в межах вузликів або інфільтратів, плевральнийвипіт і збільшення прикореневих лімфовузлів. Множинні вузлики, абсцеси, міліарні поразки, дифузна інтерстиціальна інфільтрація і субплевральние бляшки зустрічаються набагато рідше.
системний нокардиоз
На будь-якій ділянці ураження нокардіальная інфекція може потрапити в кровотік і метастазувати в інші органи. Іноді, мікроорганізми можуть переноситися з кров'ю після травми забрудненими матеріалами типу шипів, дерев'яних осколків і куль, а також внаслідок випадкового попадання з інфікованих шприців або голок у наркоманів, або після укусів комах або тварин. За визначенням, системний, або дисемінований нокардіоз діагностують у випадках, якщо пошкодження присутні в двох або більше ділянках організму. Може бути уражена будь-анатомічне утворення, проте ЦНС і, особливо, мозок - найбільш часто залучаються до патологічний позалегеневі ділянки. Нокардіоз мозку, у вигляді специфічного нокардіального мозкового абсцесу, є важливою причиною об'ємних утворень мозку. Звичайні місця, в які інфекція також може поширюватися: нирки, селезінка, печінка, підшкірні тканини і очі. В оці зазвичай уражається сітківка. Дуже рідко нокардіальние метастази знаходять в кістках, суглобах, серце або шкірі. Формування абсцесу - звичайний прояв дисемінованого нокардиоз. Таким чином, симптоми захворювання залежать від розміру та місця розташування абсцесу і болю через запалення і зміщення сусідніх тканин.
Нокардіальние інфекції суглобів представлені як септичний артрит, частота виявлення якого постійно зростає. Той ж саме відноситься до нокардіальному перикардиту і ендокардиту. Були описані випадки нокардіальних ендокардиту після протезування аортального клапана, які були успішно вилікувані іміпенемом, амікацином і операцією по заміні клапана.
Обмежений шкірний, підшкірний і лімфокожний нокардиоз
Крім залучення шкірних і підшкірних тканин в ході дисемінованого нокардіозу, також можна зіткнутися з первинними шкірними та підшкірними нокардіальнимі ураженнями. Вони зазвичай йдуть за впровадженням патогенних нокардій в шкіру через колоті рани, укуси комах або собак, подряпини, що наносяться тваринами. Так як Nocardia spp. зазвичай присутній в грунті, такі інфекції повинні, по ідеї, зустрічатися досить часто, однак шкірний нокардиоз рідкісний, що вказує на те, що ці інфекції часто протікають субклінічні або не виявляються, так як можуть проходити самі без лікування і нагадують інші шкірні інфекції.
Перша відповідь на впровадження патогенних нокардій в шкіру - панникулит або піодермія, від якої може розвинутися абсцес. Можуть також спостерігатися гнійники або повільно розширюються вузлики. Всі ці прояви схожі на інфекції викликаються іншими гнійних бактеріями, за винятком того, що нокардіальние інфекції мають тенденцію протікати більш безболісно. Нокардії можуть поширюватися через лімфатичні шляхи до регіональних лімфатичних вузлів з характерною клінічною картиною лімфокожного нокардіозу. Майже ідентичний синдром можна спостерігати при ураженні грибом Sporothrix schenckii (споротрихоз), в зв'язку з чим лімфокожние нокардіальние інфекції часто згадують як споротріхоідний нокардиоз.
діагностика нокардіозі
Надійний діагноз нокардіозу можливий тільки виділенням причинного агента з патматеріалу, включаючи мокротиння, бронхіальні змиви, ексудат, гній, цереброспінальну рідину, кров, сечу і матеріали аутопсії або біопсії. Хоча патогенні нокардии досить стійкі до зовнішніх впливів, матеріали для дослідження повинні бути транспортовані в лабораторію швидко, тому що нокардии, які ростуть повільно, зазвичай заростають контаминирует бактеріями. Охолодження не бажано, тому що деякі види Nocardia не переносять низькі температури.
При фарбуванні, наприклад, по Граму або срібною імпрегнацією, мікроскопічне дослідження мокротиння, гною або зразків тканини може виявити ниткоподібні розгалужені бактерії. Мікроскопія нокардій не має відмінностей з ферментують і аеробними актиноміцетами. Специфікація можлива тільки культуральними методами, і, в перспективі, - молекулярними (ПЛР).
Для крові, цереброспінальної рідини і емпіемного ексудату для виділення Nocardia spp. підходить будь-яка загальна середу інкубування при температурі 36 ± 1 ° C. Тверді поживні середовища повинні бути прозорими, типу мозкового - серцевого агару, так, щоб зростання можна було спостерігати мікроскопічно на ранніх стадіях. Для дослідження патматеріалу, зазвичай містить вроджену мікрофлору слизових оболонок (наприклад, мокротиння, бронхіального секрету, сечі, матеріалу аутопсії) повинні бути використані селективні середовища, з метою зменшити ризик заростання контаминирует мікроорганізмами медленнорастущих нокардии. Ідентифікація нокардій до виду вимагає хемотаксономіческіх, вуглецевих і гідролізних тестів. Надійна ідентифікація N. asteroides sensu stricto, N. farcinica і N. nova особливо важка, тому що вони поділяються на багато фенотипічних ознак. Відмінності в чутливості до антибіотиків може полегшувати розпізнавання цих різновидів.
Хоча і були зроблені спроби створення серологічних діагностичні тести для розпізнавання нокардіальних інфекцій, проте ні в одному випадку використання ніякої окремих або комбінованих тестів не дали задовільних результатів. Були зроблені також спроби використовувати дослідження ДНК для швидкої ідентифікації підозрюваного ізолятів N.asteroides. Діагностична цінність таких досліджень також обмежена, так як N. asteroides - гетерогенна різновид, яка вимагає великої групи досліджень, щоб ідентифікувати всіх її членів. Той ж саме відноситься і до методів ПЛР.
лікування нокардіозі
Вибір специфічних лікарських препаратів для лікування нокардіозу залишається спірним через проблеми дослідження чутливості цих мікроорганізмів і недоліком контрольованих клінічних досліджень з цього питання. Наявні рекомендації звичайно засновані на обмеженій кількості спостережень. Однак дані, отримані in vitro і на експериментальних тварин з N. asteroides безпосередньо застосовні і до людських інфекцій. Патогенні нокардии показали значні відмінності в чутливості і, крім того, слід враховувати можливі географічні відмінності в сприйнятливості; що, здається, має значення для N. asteroides, N. farcinica і N. nova. Як виняток, європейські зразки N. asteroides і N. farcinica чутливі до сульфаніламідів або бісептол. Поза цього регіону, тільки N. brasiliensis зазвичай сприйнятливий до цих препаратів.
Терапія вибору для нокардіозі, обумовлених N. asteroides і N. farcinica - високі дози іміпенему і амікацину. Добова доза іміпенему не повинна бути менше, ніж 4 г, як і для амікацину, і ці дози повинні грунтуватися на концентраціях препарату в сироватці крові. Деякі види N. asteroides також чутливі до амоксициліну плюс клавуланова кислота і ця комбінація може бути використана, коли культура погано чутлива до іміпенем. Для N. brasiliensis, N. otitidiscaviarum і N. transvalensis така терапія зазвичай не ефективна через резистентності або до іміпенем або до комплексу амоксицилін плюс клавуланова кислота або до тих і іншим. Проте, резистентність до амікацину, спостерігалася у патогенних нокардій досить рідко, тому цей препарат должнен входити як складова частина терапії. Сульфаніламіди, бісептол і тетрацикліни, особливо міноціклін, також є ефективними препаратами проти цих інфекцій. Слід однак брати до уваги, що лікування сульфаніламідами, якщо воно взагалі ефективно, може вимагати 12 місяців або більше при виділенні N. asteroides і N. farcinica, в той час як лікування іміпенемом або комплексом амоксицилін-клавулановая кислота плюс амікацин зазвичай веде до поліпшення в межах тижня і одужання в межах 4-6 тижнів. Якщо після антимікробної терапії трапляються рецидиви, особливо в легенях або при мозковому абсцесі, або ендокардиті клапана, пов'язаному з протезуванням, має бути розглянуто питання про оперативне лікування.
профілактика нокардіозі
Рекомендуються профілактичні заходи як і при інших глибоких мікозів. Заходи у вогнищі не проводяться.