Показання до невідкладної терапії:
- Раптове виникнення пароксизмальних порушень ритму серця.
- Погана об'єктивна і суб'єктивна переносимість аритмій.
- Злоякісні порушення ритму серця.
У всіх інших випадках показана планова терапія (лікувальна іліпрофілактіческая).
Небезпечні для життя, так звані злоякісні аритмії:
- шлуночкова екстрасистолія високих градацій, політопна, групова, спарена, часта (більше 5 за хвилину), рання;
- шлуночковатахікардія;
- тахиаритмия з великим числом серцевих скорочень шлуночків, в т.ч. і тріпотіння передсердь з проведенням 1: 1, повна a-v блокада.
Фактори, що сприяють виникненню аритмії
Стан ішемії і реперфузії міокарда, прийом деяких лікарських препаратів, вроджені дефекти, що призводять до розвитку аритмії (ДПП, АДПЖ), стан абстиненції у зловживають алкоголем і у наркоманів.
Вибір методу лікування
При гарній переносимості проводять медикаментозну терапію.
- При тахиаритмиях, ускладнених шоком або набряком легенів або при неефективності медикаментозної електроімпульсна терапія або електрична стимуляція (урежаться або частішають).
- При наявності нападів Мoрганьі-Адамса-Стокса показана імплантація штучного водія ритму серця, тобто електрична стимуляція.
- При відсутності ефекту від наполегливої антиаритмічної терапії показано хірургічне лікування.
Алгоритм для невідкладної терапії шлуночкової екстрасистолії
- Оцінити можливі причини і їх корекція (гіпо-К-емія, інтоксикація дигіталісом, брадикардія, ін. Лікарські. Засоби).
- Лідокаїн 1 мг / кг в / в, при неефективності повторно 0,5 мг / кг кожні 2-5 хв до загальної дози в 1 г).
- Якщо ШЕ не пригнічуючи - новокаїнамід по 20 мг / хв до досягнення ефекту або до загальної дози в 1г.
- Якщо немає ефекту і немає протипоказань - бретиліум 5-10 мг / кг за 8-10 хв.
- Якщо немає ефекту, то частішають ЕКС.
- Якщо аритмія куповані, то для підтримки ефекту:
- якщо купировалась лідокаїном - лідокаїн крапельно в / в. 2-3-4 мг / хв (в залежності від купирующей дози).
- після новокаинамида - новокаїнамід кап. 1-4 мг / хв.
- після брітіліума - бретиліум кап. 2 мг / хв.
Градація шлуночкових екстрасистол
0 клас. НІ шлуночкових екстрасистол.
IА клас. Рідкісні, ізольовані ШЕ (менше 30 за годину), менше 1 в хвилину.
IВ клас. Рідкісні, ізольовані ШЕ (менше 30 за годину, більше 1 за хвилину).
Vкласс. Ранні ШЕ (з накладенням на зубець Т або з перериванням зубця Т).
Алгоритм при суправентрикулярної екстрасистолії.
Може бути передвісником МП, ТП, СТ, часто виникає при НК.
Часто не вимагає самостійного лікування. Можна верапаміл, бета-блокатори, кордарон. Якщо на тлі СН - малі дози серцевих глікознідов.
Алгоритм при пароксизмальної суправентрикулярної тахікардії:
- кардіоверсія 75-100 Дж.
- Те ж 200 Дж.
- Те ж 300 Дж.
- Корекція можливих порушень (фармакоте-рапія + кардіоверсія).
(Пр. Вальсальви - затримка ди-хання з напруженням 5-10 сек. Масаж каротидного синуса 5-10 сек; "рефлекс пірнання").
- Верапаміл 5 мг в / в.
- Верапаміл 10 мг в / в через 15-20 хв.
- Кардіоверсія. Після купірування - дігоксин, бетаблокатори, ЕКС (за показаннями).
для контролю брадикардії (<60 в мин)
- Якщо відсутні - спостерігати.
- Присутні - атропін 0,6-1,0 в / в, при неефектив-ності повторити.
- Немає ефекту - ЕКС:
- зовнішній пейсмекер або ЧПС,
- трансвенозний пейсмекер (якщо атропін п / показаний і> 3 разів за 6-12 годин).
Алгоритм при синусової тахікардії
(> 100 в хв. До 145 в хв.)
- Етіотропна терапія - усунення причини.
- Симптоматична: валокордин, глід, ва-леріана, бетаблокатори, тразікор 20-40 мг 2 4 р / д. При СН - малі дози серцевих глікозидів, солі калію.
До небезпечних сполученням антиаритмічних засобів відносяться:
- Верапаміл і - адреноблокатори.
- Хінідин і кордарон.
- Хінідин і серцеві глікозиди.
- Кордарон і - адреноблокатори.
- Кордарон і серцеві глікозиди.
- Верапаміл препарати 1A та 1C класів.
Допустимими і раціональними поєднаннями антиаритмічних препаратів вважається:
- Хінідин (або інший представник 1А або 1Б класу) і - адреноблокатор.
- Препарати 1А і ГБ класів (дизопірамід і мексітіл, новокаїнамід і
лідокаїн і т.д.). - Серцеві глікозиди і хлористий калій, серцеві глікозиди і -
адреноблокатори. - Кордарон і мексітіл.
- Препарати 1 групи і транквілізатори.
Класифікація протиаритмічних препаратів
- Речовини, що блокують швидкі Na - канали клітинної мембрани ( "мембранстабілізірующіе" кошти).
I А. - хинидиноподобное. Хінідин, новокаїнамід, дизопірамід, ритмилен, рітмодан, аймалин, праймалін, цібензолін, пірменол. I В. - Местноанастезірующіе (місцеві анестетики):
лідокаїн, тримекаин, промекаін, мексілітін (мексітіл), фенотоін, апрідін.
I С. - Аймалін, етмозін, етацизин, аллапинин, флекаїнід, енкаїнід, лоркаінід, індекаініт, пропафенон, нікаінопрол.
- Речовини, що обмежують нервносімпатіческіе впливу на серце: бета-блокатори: пропрано лол, (анаприлін, обзидан, индерал), тимолол, треба лол, ацебуталол, есмолол, флектолол, тразікор, корданум, віскі, апронолол (аптін).
- Речовини, що викликають рівномірне подовження
реполяризації і потенціалу дії: аміодарон (кордарон), бретилий, клофілій, праколій, соталол, бетанідин, Na - ацетілновокаінамід. - Антагоністи кальцію - гальмують повільні Ca - канали клітин: верапаміл (изоптин, феноптін), дилтіазем, бенріділ, Галлопаміл.
Немедикаментозні методилеченія аритмій
- Рефлекторні методи - вагусні прийоми, що застосовуються для купіруванняпароксизмальної суправентрикулярної тахікардії.
- Електричні методи: ЕІТ (дефібриляція, кардіоверсія) успішно застосовуються для купірування різних ПТ і є єдиним методом купірування ФЖ, ЗТ в реанімаційній практиці.
- Електростимуляція серця (ендокардіальна і чреспищеводная) - основний метод лікування важких порушень провідності при a-v блокадах, при Протипоказання - ЧПС.
- Власне хірургічні методи лікування аритмій:
- методи деструкції додаткових прово-дящих шляхів (ЕІТ, кріо-, лазеродеструкція, радіочастотна абляція);
- видалення ектопічного вогнища з передсердь;
- модифікація а-в з'єднань і додаткових провідних шляхів.
